依降钙素配合经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗绝经后妇女骨质疏松性椎体压缩骨折早期临床疗效

雷宁波 彭冉东 邓 强 赵 军 李中锋 韩宪富

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是老年人尤其是绝经后女性的多发病、常见病，严重威胁患者的生活质量。近年来随着脊柱微创技术的不断发展，经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)已广泛用于治疗OVCF，临床疗效显著〔1，2〕，但是术后早期部分患者仍出现不同程度腰背痛及邻近椎体或手术椎体再骨折〔3〕。本研究发现PKP术后联合依降钙素治疗绝经后妇女OVCF较单纯使用PKP能有效减轻术后腰背痛，巩固疗效，降低再骨折发生率。

1 对象与方法

1.1研究对象 将 2013年6月至2015年3月甘肃省中医院收治的绝经后妇女OVCF行PKP的患者随机分为两组，观察组(n=68)PKP术后当日给予依降钙素肌注；对照组(n=68)单纯予以PKP。两组年龄、绝经年龄、平均绝经时间、身高、体重、体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2诊断标准 采用《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》〔4〕中的诊断标准：①症状：腰背部疼痛剧烈、活动受限；②体征：伤椎棘突叩压痛，驼背畸形；③影像学检查：X线侧位片见楔形变或“双凹征”，CT检查椎体后壁完整，无脊髓及神经根受压，磁共振成像(MRI)检查见T2高信号证实为新鲜骨折，部分可见椎体内“真空征”；④骨密度(BMD)检查：双能X线吸收法(DXA)测定T≤-2.5。

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②绝经后妇女。

1.4排除标准 ①陈旧性骨折；②术中穿刺活检诊断为病理性骨折；③患者意识障碍不配合随访者；④因其他疾病需长期口服激素类药物或止痛药者；⑤对依降钙素过敏或发生不良反应者；⑥伴其他疾病不宜行手术者。

1.5手术方法 骨水泥品牌及型号：低黏度骨水泥(厂家：Heraeus Medical GmbH，型号：Osteopal V，批号：463057254)。

手术均由同一位高年资医师操作，患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位病椎及椎弓根投影点，以椎弓根投影点外上缘1～2 cm为穿刺点，并予以标记。术野常规消毒、铺单，2%利多卡因沿穿刺点逐层浸润麻醉至骨膜。透视下沿椎弓根外上缘进针，右侧2点位、左侧10点位，进针过程中反复正侧位透视观察，当正位透视针尖接近椎弓根影中线、侧位透视见针尖达椎弓根1/2处，确定穿刺位置准确后，取部分骨质做活检，然后拔出穿刺针，插入导针，置工作套管，建立工作通道。置入未扩张球囊达椎体前中部且位于塌陷终板的下方，注入显影剂缓慢扩张球囊，透视下见球囊扩张满意。按说明调配低黏度骨水泥，当骨水泥达到“拉丝期”时，抽出显影剂并撤出球囊，连续透视下缓慢将骨水泥注入椎体并过椎体中线，当发现骨水泥填充满意或疑似渗漏时，停止注射，待2～3 min骨水泥凝固硬化后，边旋转边拔出工作通道，针孔无菌敷料包扎。

术后处理：(1)嘱患者平卧，术后24～48 h可佩戴腰围适度下地活动；(2)术后3 d内复查以伤椎为中心的X线正侧位片；(3)给予碳酸钙D3片(钙尔奇，生产厂家：惠氏制药有限公司，规格：0.6 g/片，批准文号：国药准字H10950029)0.6 g/次，1次/d，连续服用2个月；(4)嘱患者均衡膳食营养，指导腰背肌功能锻炼；(5)观察组在以上基础上术后当天开始给予依降钙素肌注(生产厂家：山东绿叶制药有限公司，规格：10 IU/支，批准文号：国药准字H20040338，批号：1308031)10 IU/次，2次/w，4 w为1个疗程，连续注射2个疗程。

1.6疗效评定方法 (1)运用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估：分别记录两组术前、术后3 d、1个月、3个月及末次随访VAS数值；(2)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)对两组术前、术后3 d、1个月、3个月及末次随访腰背部功能活动进行评估，ODI与VAS同步测定；(3)术前、术后3个月及末次随访时拍摄以伤椎为中心的正侧位片，前后对比观察术椎及其他椎体有无楔形变、双凹征改变；(4)BMD测定：采用DXA对两组术前、术后3个月及末次随访时BMD进行测定，并记录相关数值。

1.7统计学方法 采用SPSS21.0软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1一般资料 所有患者单侧穿刺，手术均顺利完成，对照组共3例发生椎体前柱骨水泥椎旁软组织渗漏，均无异常症状出现。手术时间：观察组(38.25±4.33)min,对照组(40.58±3.76)min,骨水泥注入量:观察组(3.20±0.79)ml，对照组(3.29±0.86)ml。住院时间：观察组(5.41±1.72)d，对照组(6.33±2.14)d，均获随访。两组责任椎体分布见表1，手术时间、骨水泥注入量、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组责任椎体分布(n，n=68)

2.2两组术前、术后VAS比较 两组术前、术后3 d VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是在术后1、3个月、末次随访的比较中，差异具有统计学意义(P<0.01)。观察组患者随着时间推移，VAS减低，疼痛越来越轻；对照组与观察组不同，术后1个月至末次随访VAS上升，表明对照组患者疼痛有逐渐加重的趋势 (表2)。但绝大多数患者仅诉背部轻度疼痛、夜间休息时疼痛，VAS<5分。

表2 两组术前、术后3 d、1、3个月及末次随访时VAS比较分,n=68)

与本组术前比较：1)P<0.05；下表同

2.3两组手术前后ODI比较 两组术前及术后3 d的ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在术后1、3个月及末次随访时ODI比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组术后ODI逐渐下降，表明观察组活动功能越来越得到改善；而对照组患者腰背部活动能力有下降的趋势(表3)。两组患者各时期ODI比较结果与VAS比较结果基本对应，说明了疼痛影响日常生活的关联性。

表3 两组术前、术后3 d、1、3个月及末次随访时ODI比较

2.4两组手术前后BMD比较 术前组间BMD比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月及末次随访两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。表明观察组给予依降钙素肌注可遏制骨量进一步减少。

表4 两组术前、术后3个月及末次随访时BMD比较评分,n=68)

2.5至末次随访时两组再骨折发生率 至末次随访时对照组术后新发邻近椎体骨折2例，手术椎体再骨折6例；观察组术后发生邻近椎体骨折1例，手术椎体再骨折1例。两组骨折发生时间集中在术后(4.5±0.57)个月，两组再骨折发生率分别为11.7%、2.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

绝经后妇女由于卵巢功能减退，体内的雌激素分泌不足，导致骨量减少，发生OVCF的风险大大增加〔5〕。对于绝经后妇女发生的OVCF，根据患者临床症状及影像学表现选择合适的治疗方法至关重要。本研究运用PKP主要治疗无神经、脊髓损伤的胸腰椎新鲜压缩骨折。PKP治疗OVCF临床上取得较好的疗效〔6，7〕，但是术后部分患者仍有不同程度腰背痛和再骨折发生，通过本研究发现主要原因为临床骨科医师对PKP术后预防措施不完善。

骨质疏松是全身骨骼代谢性疾病，当发生OVCF时，往往仅对责任椎体行椎体强化术，通过骨水泥热学因素、化学因素及对病椎稳定性重建达到缓解疼痛的效果〔8，9〕，而其他椎体因骨质疏松导致的静息痛常被忽视。本研究对照组术后VAS虽有上升趋势，但绝大多数患者仅诉背部轻度疼痛、夜间休息痛，多考虑由骨质疏松静息痛导致，当发生再骨折时，患者才表现出剧烈疼痛。依降钙素对缓解骨质疏松引起的骨痛有一定疗效。国内外学者普遍认为〔10～12〕引起椎体再骨折或塌陷的主要原因为患者术后自身骨质疏松进行性加重。Kim等〔13〕、Lavelle等〔14〕学者研究发现PKP术后再骨折多发生在早期，发生率高达10%。通过本研究可发现，PKP术后按疗程给予依降钙素肌注可遏制骨质疏松进一步加重，降低手术椎体或邻近椎体再骨折或塌陷的发生率。BMD检查可以作为衡量抗骨质疏松药物疗效的一种手段。

总之，预防绝经后妇女OVCF术后再骨折临床意义重大。PKP术后通过规范化肌注依降钙素进行抗骨质疏松治疗，可以巩固术后疗效，预防再骨折，提高患者生活质量。本研究不足之处在于PKP术后给予依降钙素肌注对术后早期有一定的临床疗效，中远期疗效尚不明确。