任务导向性训练对老年急性脑卒中患者肢体功能的影响

徐亚南 孔祥怡 王 静 赵 晴 李松涛

(吉林大学中日联谊医院神经内科，吉林 长春 130031)

急性脑梗死临床致残率高，现有的治疗手段虽然有所不同，但各种治疗手段往往不能收到满意疗效，为了减少患者并发症及后遗症的发生，急性期患者进行有效康复训练显得尤为重要〔1〕。任务导向性训练(TOT)方法是基于运动控制和运动学习理论系统模型上，通过运动控制、运动学习以及康复科学领域理论的技术手段，为患者在训练过程中设置明确的训练目标，从而通过不断的反馈调节达到训练目的训练方法，是现阶段国际上最流行的训练方法，本研究观察TOT对急性脑梗死患者肢体功能的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2017年6～12月在吉林大学中日联谊医院神经内科住院的急性脑梗死患者90例，在康复训练开始时向患者及家属交代TOT的内容，自愿参加者实施TOT列入观察组48例，男31例，女17例，年龄60～85〔平均(65.9±6.5)〕岁。选择同期做常规康复训练的患者42例为对照组，男28例，女14例，年龄61～83〔平均：(66.7±4.7)〕岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①全部病例符合缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准〔1〕，急性期为发病2 w以内；②临床症状稳定24～72 h后，任何肢体肌力Ⅱ级以上，康复训练≥7 d。排除标准：①病情不稳定：有严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫等；②有严重其他系统并发症者，或存在严重的精神疾病，不能配合者。

1.3方法 两组均给予正规脑血管病药物治疗，同时针对偏瘫侧给予常规康复治疗。常规康复治疗包括肢体的运动疗法、作业疗法、针灸、按摩及理疗等方法，观察组在常规治疗方法上加用TOT方法。分别于训练开始前进行评定，训练进行第7天时进行再次评定。

1.3.1TOT方法 对患侧进行常规康复训练的同时，加强任务导向，具体训练方法参照Harvey〔2〕的训练方法，制定目标难度以患者能够达到为宜，根据训练目标，确定量化标准，并将其落实到各个运动当中，确定各自康复目标点。康复过程中患者要按照要求进行，以实现目标为关注点，以上治疗均每日1～2次，每次20 min，每周5 d。

1.3.2评价方法 对两组患者康复前及康复后均采用如下评定方法：①偏瘫肢体运动功能评定：采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)展开评定，了解该侧肢体功能情况，并对其进行量化。该方法共为100分，包括上肢功能评分和下肢功能评分两部分，前者共33项，后者共17项，各自总评分分别为66分和34分〔3〕。②日常自理能力评定(ADL)：应用改良Barthel指数(MBI)〔4〕进行，总分100分。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组患侧肢体FMA评分比较 两组治疗前FMA评分差异无统计学意义(t=1.863，P=0.066)。治疗7 d后，观察组及对照组患侧FMA评分与治疗前相比均明显增高(P<0.05)；且观察组明显高于对照组(t=7.193，P<0.05)，见表1。

表1 两组患侧肢体FMA评分比较

与对照组比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组BMI评分比较 治疗前，两组MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后，观察组与对照组患者MBI评分都呈明显增高趋势，与治疗前相比差异有统计学(P<0.05)；且观察组明显高于对照组(t=3.780，P<0.05)，见表2。

表2 两组MBI评分比较

3 讨 论

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》〔5〕，2003～2015年中国脑血管病死亡率呈逐年上升趋势，2015年城市居民脑梗死死亡率为41.82/10万。农村居民死亡率为46.99/10万，近些年，神经康复基础理论得到了飞速的发展，神经恢复的机制逐渐被揭开，神经系统的可塑性是中枢神经系统在细胞水平上为适应一些内部和外部事件而调节自身生理的能力，各种康复技术的革新基于人的大脑皮层具有很强的可塑性的基础上，急性期脑梗死患者在传统药物治疗的基础上能否达到最佳的治疗效果，进行有效的神经康复是关键所在，中枢神经系统损伤后的神经可塑性与TOT的关键环节的联系，也越来越引起人们的关注。

TOT是在新的运动控制理论基础上逐渐发展而来，通过这种方式促进神经系统功能恢复，重建控制功能〔6〕。在临床应用过程中往往需要设定训练目标，这一步骤要根据患者具体情况进行，通过完成功能性任务达到最终目的。实行过程中要制定康复项目，并将引导方式引入其中，最终是为了促进患者康复。通过该方法对患者患侧肢体进行面向任务的运动技能训练。运用过程中侧重于特定环境下的技能获取，利用完成功能性任务的形式发挥引导职能，帮助患者恢复原肢体功能，重组神经功能〔7〕，通过增强有价值的功能活动的技能来实现运动的再学习，同时有越来越多的基于此项技术的新技术、新疗法正在不断产生，一些中心正在将基于计算机的训练装置或机器人技术纳入TOT康复治疗过程中，这些设备的有效性、易于使用、可负担、可携带等特点，对于未来TOT在神经生物康复工程研究领域具有广阔前景的课题。

FMA作为偏瘫康复主要评价指标〔8〕，适用于脑卒中患者的评价。本研究中两组患者都是在常规康复治疗前对患侧肢体进行评定。两组患者在此基础上分别采用不同的康复方式，他们分别都接受了常规TOT。观察组同时又加入了许多针对性运动成分训练，并将传统康复方式引入其中。所有患者采用相同的频次和强度进行康复训练，观察组对患者按照预先设定的康复目标训练。训练过程中密切观测患者症状变化，及时发现异常状况。治疗在此过程中要根据患者情况进行适当调整，如出现明显负面表现需要及时终止，调整目标，改变原有运动时间，重新设定训练时长。通过这种方式帮助患者完成训练，达到较为理想的治疗效果。结果表明观察组采用的康复治疗方法能够获得更好的效果，优势显著。

MBI评定量表被广泛应用于临床当中，受到国内外业内人士普遍认可，也是康复学家愿意采用的评定方法〔9〕，能够更确切地反映患者日常活动能力〔10〕，具有较好的临床应用价值。在临床实践中，许多神经康复中心仍然继续传统的康复训练方法，但与实际生活存在明显差距。日常生活中动作较为复杂，需要多关节参与其中，传统的方法更注重于单关节活动，局限于单一平面当中，因此不能满足真实生活需要，对自理能力产生影响。只有以现实环境为依托，引入TOT，才能真正提高患者自理能力，满足日常生活需要，达到理想水平〔11〕。而很多治疗师正在实践新的、面向任务的方法，他们将许多日常生活中常见的活动加入训练当中，模拟实际环境进行训练，设定目标任务，同时将不同环境与条件引入其中，对患者进行TOT，通过不断提示的方式帮助他们完成，设定各种挑战提高他们自理能力。通过实践检验，该种方式对执行能力的提升具有明显价值。由于这种训练是以实际环境为基础进行，因此更具有实用性，有助于患者提升参与能力〔12〕。本研究显示两组所进行的训练都能有效改善患者的生活自理能力，说明随着患侧肢体功能的提高，自理能力也有改善。虽然有的患者健侧肢体可以达到独立自理能力，但是如果患侧肢体自理能力较差，同样会对生活产生严重影响，因为许多动作需要两侧肢体配合才能有效完成。通过TOT，不断对患者进行引导，让他们完成任务，达到康复目标，在反复尝试中调整，促进神经网络优化，形成运动程序。目标的设定对任务完成至关重要，通过这种方式提高参与者积极性，合理的目标是成功关键所在，体验过程中给予患者一定的精神鼓励。