改良硝酸甘油直立倾斜试验对70岁及以上人群血管迷走性晕厥的诊断价值

王焕霞 王伯乐 冯义静 李帅兵 秦巧云 张 娜 孙汝平 王一萌 廉湘琳 孙 涛 徐金义

(河南省人民医院心功能科，河南 郑州 450003)

直立倾斜试验(HUT)广泛用于诊断及鉴别诊断血管迷走性晕厥(VVS)已近三十年，然而目前尚无试验方法的“金标准”，且不同的方法敏感性及特异性亦不相同〔1〕。常规硝酸甘油直立倾斜试验(CNHUT)耗时较长,70岁及以上老年人多体弱多病不能耐受长时间站立，故限制了该方法的应用。本文对70岁及以上疑诊VVS患者，采用改良硝酸甘油直立倾斜试验(MNHUT)，明显缩短了倾斜及试验总时程，而阳性检出率与CNHUT无明显差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月至2015年10月河南省人民医院门诊及住院的70岁及以上、至少有过1次晕厥发作史，疑诊VVS的不明原因晕厥患者184例，年龄70～89岁，平均(73.83±4.31)岁。随机分为CNHUT组(99例)和MNHUT组(85例)。两组间基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。病例均经详细询问病史，全面体格检查、常规及动态心电图、超声心动图、X线胸片、脑电图及头颅CT或磁共振成像(MRI)等检查排除心源性、脑源性晕厥及颈动脉窦过敏综合征。试验前患者签署知情同意书。

1.2试验设备 DT-Ⅰ型电动倾斜床、血压监护仪、除颤器和心电监护仪、抢救药品等。

1.3试验方法 受检者检查前停用影响心血管活性的药物5个半衰期以上，停用影响自主神经功能的药物及饮食等，空腹4 h以上。

表1 MNHUT组与CNHUT组基线资料比较

1.3.1CNHUT 第一步，基础倾斜试验(BHUT)。受试者平卧于倾斜床上休息10 min，束带固定躯干及膝关节，记录基础心率、血压与心电图。在15 s内抬升倾斜床至70°，持续监测并记录血压、心率、心电图及临床表现，直至出现阳性反应或体力不支及不能耐受终止试验，否则完成45 min时程。第二步，硝酸甘油倾斜试验(NHUT)，BHUT阴性者，平卧位休息5 min后给予硝酸甘油400 μg舌下喷雾，5 min后再抬升倾斜床至70°，持续监测并记录血压、心率、心电图及临床表现，终止标准同BHUT，否则完成20 min时程。

1.3.2MNHUT法 先做BHUT 10 min，操作步骤、方法、检测生命指征、终止试验标准同前。 BHUT阴性者，不放平倾斜床，保持倾斜70°给予硝酸甘油400 μg舌下喷雾，持续监测并记录血压、心率、心电图及临床表现，直至出现终止标准，否则完成20 min时程。

1.4HUT结果判断 (1)阳性〔2〕：出现晕厥或晕厥先兆症状且伴有血压下降:收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降≥25%，和(或)心率减慢:窦性心动过缓(<50次/min)，窦性停搏、一过性二度及以上房室传导阻滞或出现≥3 s的心脏停搏。(2)阴性：能完成试验过程而无阳性症状。(3)无结果：无阳性症状，因体力不支或不能耐受未完成试验时程。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0 软件，组间比较计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结 果

2.1HUT结果比较 MNHUT与CNHUT组BHUT、NHUT及HUT总阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。CNHUT组BHUT无结果、NHUT无结果及HUT结束时总无结果率均多于MNHUT组(P<0.05)，MNHUT组依从率明显优于CNHUT组(P<0.05 )，差异均有统计学意义。见表2。

表2 MNHUT与CNHUT组HUT结果比较〔n(%)〕

2.2HUT时程比较 MNHUT组BHUT倾斜、总倾斜和试验总时程均较CNHUT组缩短(P<0.05)，差异均有统计学意义；两组NHUT倾斜时程一致，均为20 min。见图1。

图1 MNHUT与CNHUT组时程比较

3 讨 论

研究显示，晕厥患者中近50%为70岁及以上老年人，70～79岁和80～89岁分别占发病人数的25%和22%，其中VVS最常见〔3〕。VVS的主要机制为Bezold-Jarisch反射〔4〕，即患者直立位时，因重力作用约500～800 ml血液淤滞于腹部及下肢，使回心血量骤减，引起交感神经过度激活，左心室过快收缩，兴奋心室机械感受器C纤维，反射性引起迷走神经活性过度增强，导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢或心脏停搏，诱发晕厥。老年VVS患者除上述机制外，尚与自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经衰竭,交感神经血管舒缩反射功能障碍有关〔5〕。

荟萃分析显示BHUT敏感性较差，且阳性率随年龄增加而降低〔6，7〕。老年患者因自主神经活性及反射功能降低，心脏对自主神经的反应性下降，加之基础血压偏高，血压降至“晕厥程度”需要的时间亦较长，BHUT阳性率更低〔8〕，本研究结果与此相符。硝酸甘油扩张外周血管、增加静脉血容量，减少回心血量，增强VVS患者Bezold-Jarisch反射的触发效应，广泛用于提高HUT敏感性,对于罹患冠心病、高血压等的老年人尤为实用〔9，10〕，本研究MNHUT、CNHUT组NHUT敏感性均较BHUT明显提高，与上述文献报道一致。

然而，常用的CNHUT方法需要BHUT 45 min +NHUT 20 min，共65 min的总倾斜时间和长达85 min的试验总时程，对体质较弱的老年患者显然是不适合的，他们可能由于体力不足而不能达到试验终点。正如本文发现，CNHUT组依从性显著降低。Aerts等〔11〕对平均年龄46岁疑诊VVS患者，取消BHUT，抬升倾斜床70°，直接硝酸甘油0.4 mg舌下给药，倾斜30 min，试验的敏感性82%、特异性84%，且在倾斜14 min内已可达83%的准确率；Parry等〔12〕同样取消BHUT，对一组平均年龄58岁的不明原因晕厥患者，从倾斜试验开始即给予硝酸甘油800 mg舌下给药，并保持倾斜70°、最长20 min，结果阳性率达65%，并证明对老年患者有较好的安全性和耐受性。上述两中心的研究均获得较高敏感性，提高了站立困难的老年患者HUT依从性，却不能有效排除同样能导致晕厥发生的直立性低血压，存在一定的假阳性结果。国内外流行病学统计发现，老年人直立性低血压发病率达30%以上，多发生在由卧位改变为直立位3 min内〔13〕，部分迟发性发生在直立后3～10 min〔14〕。本文采用MNHUT，首先行BHUT阶段10 min可诊断及排除直立性低血压，提高真阳性诊断率；硝酸甘油采用在保持倾斜床倾斜70°舌下喷雾，不需再溶解，吸收、起效更快，有效血药浓度高，有效峰值时间更短〔15〕，保证了药物激发机制的快速充分发挥。MNHUT组缩短BHUT时间为10 min、倾斜和试验总时程仅为30 min和40 min，无1例因体力不支或不能耐受终止试验发生即无结果者为零，使试验的依从率明显提高，并且真阳性率与CNHUT组无显著差异。

综上，MNHUT与CNHUT敏感性一致，但倾斜及试验总时程大幅缩短，依从率明显增高，显著提高了老年患者倾斜试验的效率和依从性，尤其适用于70岁及以上VVS患者的诊断。