入院血白细胞计数升高对老年急性冠状动脉综合征介入患者预后的影响

卜海伟 刘静怡 王明慧 刘 佟 李舒承 张 英 史 菲 孙王乐贤

(承德医学院附属医院心脏内科，河北 承德 067000)

冠状动脉粥样硬化是由白细胞聚集和动脉粥样硬化斑块形成及破裂的一种慢性炎症性疾病，其影响因素包括高血压、2型糖尿病(T2DM)、血脂异常、吸烟、炎症等，其中炎症反应在冠状动脉粥样硬化形成及发展过程中起到了关键作用〔1〕，白细胞计数升高是炎症反应的重要成分，有研究发现白细胞计数升高与急性冠状动脉综合征(ACS)患者死亡率高相关〔2〕，而白细胞计数升高对老年ACS患者经皮冠脉介入(PCI)的预后影响，国内尚未见报道，本文研究入院血白细胞计数升高对PCI后的老年ACS患者的预后影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年 1月至2015年10月于承德医学院附属医院心脏内科住院行介入治疗的老年ACS患者348例，白细胞计数以入院24 h内测得血白细胞计数为准，若没有白细胞计数，以患者入院前测得白细胞计数为准，依据白细胞计数是否超过9.5×109/L分为白细胞升高组85例(24%)，白细胞正常组263例(76%)。纳入标准：年龄≥60岁，且符合以下任何1项者入选：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)〔3〕：心肌坏死标志物，首选肌钙蛋白升高超过第99百分位值上限；合并以下至少1项：心肌缺血症状≥20 min或心电图：相邻2个或以上导联ST段抬高；②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)诊断标准〔4〕：心肌坏死标志物升高同STEMI，合并以下至少一项：心电图ST段压低和(或)T波倒置或心肌缺血症状；③不稳定型心绞痛(UA)诊断标准〔4〕：心电图ST段压低和(或)T波倒置，有心肌缺血症状，但无肌钙蛋白升高；④冠状动脉造影诊断标准：左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉或主要分支管腔狭窄超过50%。患者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。中位随访311 d。排除标准：符合以下任何1项者即排除：①其他继发的心绞痛或心肌梗死；②合并恶性肿瘤；③合并其他严重心脏病；④冠状动脉栓塞；⑤冠状动脉痉挛、肌桥等致心绞痛或心肌梗死；⑥合并严重全身系统性疾病。

1.2方法 临床资料收集：①基线人口学特征：体重、身高等；②临床表现：心肌缺血症状、心源性休克、心力衰竭及体征等；③危险因素界定：高血压〔5〕、血脂异常：符合以下任何1项即入选：三酰甘油(TG)>1.7 mmol/L、胆固醇(TC)>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)>3.37 mmol/L；T2DM：症状 + 随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖升高：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量(OGTT)中2 h血糖≥11.1 mmol/L；或无糖尿病症状，2 次血糖达上述标准；④实验室检查：心肌损伤标志物；⑤药物治疗：口服二级预防药物。患者均以Judkins法行冠状动脉造影术，由心内科介入组医生共同分析结果，依据患者的临床需要决定是否行PCI。随访：出院1、3、6个月、每隔1年；随访方式主要门诊复查，不能来院者使用电话随访；随访变量为复发心绞痛、梗死后心绞痛、药物、超声心动图、血脂水平等；预后终点界定：①全因死亡；②主要心血管不良事件(MACE)包括：心源性死亡、心源性休克、心力衰竭、支架内再狭窄等。所有研究人员统一培训，使用相同的纳入标准、变量标准和随访策略等，由心内科医师负责收集一般人口学特征、临床资料及生化结果，建立Excel数据库。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行Spearman、χ2检验、Log-Rank检验、COX多因素回归分析，Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 白细胞升高组临床上以STEMI更为常见(P<0.05)；危险因素比较：两组超重、高血压、T2DM、血脂异常、冠心病家族史、既往脑梗死病史差异均无统计学意义(均P>0.05)，而现正吸烟及心源性休克比率白细胞升高组明显高于白细胞正常组(均P<0.05)；临床特点比较：入院时肌钙蛋白升高比率白细胞升高组显著大，而术前肌酐>92 μmol/L比率显著低于非白细胞升高组(均P<0.001)；心电图及超声心动图比较：白细胞升高组 ST段抬高、出现病理性Q波、T波倒置、室壁运动减低比率显著高于白细胞正常组，而ST段压低比率显著低(均P<0.05)；冠脉病变情况比较：白细胞升高组冠脉多支血管病变比率显著高，白细胞正常组冠脉病变以单支血管病变多见，见表1。

2.2两组并发症比较 白细胞升高组48 h内室速室颤比率显著高(P<0.001)，白细胞升高组多选择急诊PCI，白细胞正常组择期PCI比率高(P<0.001)，白细胞升高组MACE发生率明显高于非白细胞升高组(P<0.01)，见表2，图1。

BMI，体重指数；Killip，急性心肌梗死心力衰竭分级；NYHA，纽约心功能分级

表2 两组并发症、治疗及预后比较〔n(%)〕

BNP，B型钠尿肽；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

图1 Kaplan-Meier生存曲线

2.3白细胞计数与其他指标的相关性 白细胞计数

与Killip分级、ST段压低的幅度、心肌坏死标志物肌酸激酶(CK)、CK同工酶(MB)水平、肌钙蛋白、射血分数呈明显相关性(r=0.173、P=0.025；r=0.290,P<0.001；r=0.356、P<0.001；r=0.305、P<0.001；r=0.332、P<0.001；r=0.141、P=0.013)。

2.4MACE发生的单因素和多因素分析 单因素分析结果见表3。建立多因素COX风险回归模型(P<0.1入选)发现：白细胞计数升高、心脏事件再入院、48 h内室速或室颤、BNP升高均为影响老年ACS患者预后的独立危险因素，其HR值分别为2.284(1.021～5.111)、5.661(2.557～12.534)、4.947(1.937～12.636)、2.408(1.126～5.151)(P=0.044、<0.001、=0.001、=0.024)，白细胞增高老年ACS患者发生MACE风险增加2.284倍(P<0.05)。

表3 MACE组与非MACE组单因素筛选〔n(%)〕

3 讨 论

本研究与Yen等〔6〕研究结果相似，同时发现临床表现为STEMI及Killip分级Ⅱ～Ⅳ级患者，左室肥厚、射血功能减低、白细胞计数及BNP升高患者，二级预防药物处方率低的患者易发生MACE，因此临床医生应关注老年ACS患者的危险因素及临床表现，对老年ACS患者的治疗和预后具有重要意义。

白细胞计数升高与冠状动脉粥样硬化性斑块形成及发展独立相关〔7〕，同时与STEMI患者动脉斑块进展相关〔8〕，Chia等〔9〕一项研究共纳入了500例PCI后的STEMI患者，测得入院后24 h的血白细胞及中性粒细胞计数，随访180 d后发现，白细胞及中性粒细胞计数与心肌梗死面积呈正比，与左室射血分数呈反比，同时本研究显示白细胞计数与心肌坏死标志物CK、MB水平相关，与Taglieri等〔10〕结果相似，同时白细胞计数与Killip分级、ST段压低的幅度、肌钙蛋白升高也有明显的相关性，而这些因素都可影响老年ACS患者的病情，因此临床医生应综合考虑这些影响因素，从而给老年ACS患者做出最合理的治疗方案。

本研究与Dehghani等〔11〕结果相似，建立多因素COX风险回归模型示：白细胞计数升高、心脏事件再入院、48 h内室速或室颤、BNP升高均为影响老年ACS患者预后的独立危险因素。Palmerini等〔12〕发现白细胞计数升高的STEMI患者死亡率较高，白细胞计数升高是出院后30 d及1年的心源性死亡及全因死亡的独立危险因素，同时Palmerini等〔13〕研究了白细胞计数与NSTEMI的预后发现，白细胞计数升高是NSTEMI患者出院后30 d内出血及1年内心源性死亡及全因死亡的独立危险因素，随着白细胞计数与ACS患者预后的相关性研究的发展，白细胞亚型对ACS患者预后影响得到广泛关注〔14〕，尤其是中性粒细胞和淋巴细胞比例对ACS患者的预后影响〔15,16〕，因此对血白细胞计数及其亚型仍需进一步研究。