3D腹腔镜下动脉优先入路治疗右半结肠癌的临床效果评价

黎峰 禤锦峰 龚超

【摘要】目的 分析3D腹腔镜下动脉优先入路治疗右半结肠癌的临床效果。方法 选取2016年11月～2018年1月我院收治的右半结肠癌患者85例，按照手术入路分为对照组（42例）和观察组（43例），对照组给予3D腹腔镜下传统侧方入路治疗，观察组患者则采用3D腹腔镜下动脉优先入路治疗。通过对比两组术中、术后相关观察指标及其并发症发生情况，探讨不同入路对于治疗右半结肠癌的临床效果。结果 观察组的淋巴结清扫数量显著高于对照组；观察组的术中出血量、术后腹腔引流量、术后排气时间、术后住院时间、术后第一次主动进食时间明显比对照组的低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的术后镇痛时间、并发症总发生率同对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 右半结肠癌患者应用3D腹腔镜下动脉优先入路治疗，有较好的临床效果，不易损伤患者血管，并且安全性相对较高。

【关键词】右半结肠癌；3D腹腔镜；动脉优先入路；临床效果

【中图分类号】R735.35 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.06.16..02

【Abstract】Objective The clinical effect of three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer was investigated in this study.Methods Eighty-five patients with right colon cancer who admitted in our hospital from November 2016 to January 2018 were selected，and randomly divided into the control group （n=42） and the observation group （n=43）.The patients in the control group were given three-dimensional traditional lateral approach treatment，and the patients in the observation group were given three-dimensional laparoscopic artery preferred approach.By comparing the two groups of intraoperative and postoperative observation indicators and their complications，we explored the clinical effects of different approaches for the treatment of right colon cancer.Results The number of lymph node dissection in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding，postoperative intraperitoneal drainage，postoperative exhaust time，postoperative hospital stay，and the first active feeding time after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The total incidence of postoperative analgesia and complications in the observation group was not statistically significant （P > 0.05） compared with the control group.Conclusions Three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer has better clinical effect，it is not easy to damage the blood vessels of patients，and the safety is relatively high.

【Key words】Right Colon Cancer；Three-Dimensional Laparoscopic；Artery Preferred Approach；Clinical Effect

右半結肠癌是临床上较常见的消化系统恶性肿瘤[1]。目前，对于右半结肠癌的治疗，主要选择腹腔镜下外科手术进行治疗，其治疗效果与开腹手术相当，并且能够有效延长患者的生存期限。有研究认为，不同的手术入路可减少对手术的影响[2]。目前，临床上常见的手术入路包括中间入路法、传统侧方入路等，均有安全性高、操控性好等优势，但也存在一定的缺陷，由于腹部脂肪组织相对较多，右半结肠的解剖部位也相对复杂，极易影响手术操作，进而易损伤SMV，增加误伤正常解剖结构、术中出血量等风险[3]。与传统侧方入路相比，动脉优先入路可达到裸化肠系膜上动脉的要求，实现完整结肠系膜切除[4]，表现为手术根治效果更好，患者恢复更快。因为右半结肠癌根部淋巴结清扫数目越多，与患者远期生存呈正相关，可提高生存率[5]。以动脉入路为导向的手术入路，可减少术中并发损伤腹腔迷走神经的几率[6]，表现为术后患者肠功能恢复较快，即术后肛门排气时间缩短，术后第一次主动进食时间提前，患者住院时间缩短。因此，本研究选取右半结肠癌患者85例为研究对象，探讨3D腹腔镜下不同入路对于治疗右半结肠癌的临床效果，以便解决肿瘤根治性切除、降低手术风险并加快患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2018年1月我院收治的右半结肠癌患者85例，根据手术入路分为观察组（43例）与对照组（42例）。观察组中男28例，女15例，年龄45岁～63岁，平均年龄（54.01±4.33）岁，肿瘤部位：回盲部18例、升结肠25例；对照组中，男23例，女17例，年龄44岁～63岁，平均年龄（53.81±3.46）岁，肿瘤部位：回盲部17例、升结肠25例。两组患者在肿瘤部位、性别、肿瘤部位以及年龄等临床资料上均没有显著性的差异。

1.2 方法

两组患者均选择气管插管全身麻醉，于患者脐下2 cm处，插入Trocar，置入3D腹腔镜，将其作为观察孔，并建立CO2气腹。主、助手操作孔：于左、右侧腋前线肋缘下2 cm处以及左、右锁骨中线平脐水平处，插入Trocar。

对照组（3D腹腔镜下传统侧方入路治疗）：推横网膜、肠组织，游离回盲部、回肠末端、升结肠行，拉小肠，离断肝、胃结肠韧带，游离右半结肠，结扎血管，清扫淋巴结，于脐正中做一切口，拉出游离肠管，切除右半肠，冲洗腹腔，缝合切口，放置引流管，结束手术。

观察组（3D腹腔镜下动脉优先入路治疗）：于右半结肠与小肠的系膜交界位置处，对系膜前叶进行切开，直至进入右结肠系膜后位置间隙处，顺着患者肠系膜上动脉的尾端方向，对患者脏层腹膜进行切开，将患者结肠动脉根部、SMA尾端暴露开来，切开腹膜、打开SMA血管鞘及裸化其右侧壁、结扎根部，清扫淋巴结，打开肠系膜上静脉（SMV）血管鞘，裸化主干、结扎动静脉等，清扫淋巴结。于SMV右侧缘，切开右结肠系膜后叶，解剖胃结肠，结扎、对副右结肠静脉进行切断，患者的右半端结肠系膜与少数横结肠系膜右端处处于游离状态。在血管弓，将胃结肠韧带右部离断与横结肠系膜前叶，游离结肠肝曲，将小肠系膜根部提起，打开患者小肠处系膜、右结肠处系膜、后腹膜、侧腹部膜间膜桥，游离患者的右半结肠及系膜。对患者的升结肠切除、右三分之一部横结肠、末端回肠、盲肠以及大网膜，吻合左侧横结肠与末端回肠，对SMA、SMV上段及周围淋巴管位置处进行封堵，放置引流管，并宣布手术结束。

观察并比较两组患者的术中、术后相关观察指标，主要包括：淋巴结清扫数量、术中出血量、皮下气肿、肠系膜上静脉损伤、小肠损伤、术后腹腔引流量、术后排气时间、术后住院时间、术后镇痛时间、术后第一次主动进食时间、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、排便次数、腹腔感染。同时，还观察患者术中、术后的并发症发生情况。

1.3 统计学方法

通过SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比两组术中、术后相关观察指标

观察组的淋巴结清扫数量显著高于对照组；观察组的术中出血量、术后腹腔引流量、术后排气时间、术后住院时间、术后第一次主动进食时间明显比对照组的低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后镇痛时间同对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 对比两组术中、术后并发症发生情况

观察组并发症总发生率为9.30%，对照组并发症总发生率为14.29%，两组患者术后并发症经对症处理后均得到显著改善。观察组的总发生率同对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的皮下气肿、肠系膜上静脉损伤、小肠损伤、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、术后排便次数、腹腔感染与对照组相当。见表2。

3 讨 论

近年来，我国结肠癌的发病率不断攀升，这与患者的遗传因素、结肠慢性炎症以及低纤维素高脂肪等不良饮食习慣有一定的关系[7-8]。右半结肠癌是结肠癌的一种，主要发生在患者腹部偏右侧段结肠中，患者常表现为腹胀、大便性状及次数改变、腹部隐痛及有肿块，并可能伴有贫血等，若不采取及时有效的治疗措施，随着病情进一步恶化，极易浸润周围正常组织或通过淋巴、血液等转移到其他正常组织中，使其在临床上具有较高的死亡率，严重影响患者预后水平[9-11]。

本研究结果显示，观察组的淋巴结清扫数量显著高于对照组；观察组的术中出血量、术后腹腔引流量、术后排气时间、术后住院时间、术后第一次主动进食时间明显比对照组的低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后镇痛时间、并发症发生率同对照组比较，差异无统计学意义。在右半结肠癌治疗过程中，3D腹腔镜具有良好的空间定位功能、立体纵深视觉，精细手术操作，并有利于对系膜间隙的判断，减少术中误伤，降低手术困难度[12]。应用3D腹腔镜下传统侧方入路治疗，具有一定的疗效，其操控性相对较好，但存在一定的局限性，术中极易破坏胃结肠韧带的牵拉作用，导致术野不清，进而极易误伤正常解剖结构，增加术中出血量，此外该入路方式还需寻找天然间隙，使其在完整肠系膜切除上具有一定的困难度[13-15]。临床上右半结肠癌根治术的治疗标准是完整肠系膜切除，其成功与否的关键锐性分离、高位结扎切断灌注血管、清扫周围淋巴结[16]。淋巴结主要分布在肠管滋养动脉周围，本研究中，通过3D腹腔镜下动脉优先入路治疗，即以动脉为导向，于肠系膜上动脉中线前方，将腹膜切开，可满足术中治疗过程中裸化SMA要求，然后再裸化SMV，可全面细致地对右结肠动脉根部、回肠动脉根部、结肠中动脉根部等属于肠系膜淋巴结的部位进行清扫，增加淋巴结清扫数量[17]。同时由于肠系膜上动脉前方一般无血管跨越，通过锐性与钝性分离系膜相结合，再加上裸化时，打开血管鞘，可大大降低术中血管及其他解剖结构损伤，减少术中出血量[18-19]。动脉优先入路操作便利，符合完整肠系膜切除原则，能够有效保护周围解剖结构，降低创面微细管道渗出、漏出，进而显著降低术后腹腔引流量[20]。此外，动脉优先入路符合欧洲等多个国家的右半结肠癌根治术指南规范，符合淋巴引流规律[21]。但动脉优先入路在清扫肠系膜上动脉操作过程中，在一定程度上会损伤肠系膜自主神经，进而使患者手术后排便频率增加，但在处理有关症状后，可以明显得以缓解，对患者的恢复程度上几乎没有影响，安全性较高[22]。

综上所述，对于右半结肠癌患者来说，3D腹腔镜下动脉优先入路治疗的效果优于传统侧方入路治疗，能够有效提高淋巴结清扫数量，减少术中出血量及术后腹腔引流量，缩短术后排气时间，改善患者预后水平，为右半结肠癌根治术的入路方式选择提供参考。

参考文献

[1] 胡 松，房姝妍，靳广甫，等.腹腔镜与CME对右半结肠癌手术临床疗效分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2017，11（2）：114-117.

[2] 陈 健.腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌对患者胃肠功能及预后情况的影响[J].实用医院临床杂志，2018，15（1）：26-28.

[3] Siani LM，Lucchi A，Berti P，et al.Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in 600 right total mesocolectomies： safety prognostic factors and oncologic outcome[J].American Journal of Surgery，2017，214（2）：222-227.

本文编辑：王雨辰