心内膜炎致二尖瓣瓣周瘘管形成1例

孙虹，王吴刚，王志斌

青岛大学附属医院心脏超声科，山东青岛 266001；

1 病例简介

男，39岁，主诉：发热半个月。体格检查：心尖区III/6级杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。实验室检查：白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞0.88，血沉95 mm/h。超声检查见图1。超声诊断：二尖瓣瓣周瘘管。术中二尖瓣瓣周处可见脓肿，大小约2.0 cm×2.0 cm，中央破溃形成瘘管，大小约1.5 cm×1.7 cm，左心房与左心室经瘘管相通，未累及二尖瓣叶，左心房脓肿处探及微小赘生物2枚，心包积液透明略显浑浊。术中切除赘生物，清创脓肿，由于脓腔较大，清创遗留的缺损采取自体心包修复。术后超声显示二尖瓣环处结构连续完整，术前瘘管处反流消失。

图1 超声显示左心房增大，大小约4.2 cm，二尖瓣瓣环与左心室壁之间形成瘘管，大小约1.2 cm，瓣环与左心室壁间部分回声缺失（箭，A）；心包腔内大量无回声区（箭，B）；收缩期大量血液由左心室经瘘管进入左心房，瘘管处见反流束，肺动脉收缩压为42 mmHg（箭，C）

2 讨论

感染性心内膜炎指病原微生物循血行途径引起的心内膜炎症，多伴赘生物形成。本病以青少年居多，常见并发症有瓣膜穿孔、脱垂、腱索断裂等[1]。本例患者有发热病史，菌血沿血管到达瓣环处，形成脓肿，脓肿中央受细菌侵蚀逐渐破溃，所在区域内膜较薄，左心房向左心室长时间大量血流冲击使薄弱的内膜破损形成瘘管；收缩期左心室血流经瘘管进入左心房导致肺静脉回流、肺内压升高；心包积液可能与细菌感染引起心包炎性渗出和心包液体积聚有关。超声检查若探及瓣膜赘生物，瓣周组织增厚并呈低回声或无回声改变时，应考虑瓣周脓肿[2]。本例患者脓肿位于二尖瓣瓣环处，且赘生物附于脓肿左心房侧，大小约0.2～0.3 cm，左心室血液反流经瘘管。本病需与以下疾病相鉴别：①二尖瓣脱垂，超声表现为二尖瓣前后叶在收缩期脱入左心房，超过瓣环水平，伴二尖瓣反流；②二尖瓣穿孔，超声表现为瓣叶部分回声缺失，穿孔处的反流与瓣口处的反流在二尖瓣叶左心房侧混叠，穿孔处的反流不易观察，检查中应注意反流束的起源、形态及方向，如在心尖四腔心切面探查到“Y”形反流束，需考虑二尖瓣叶穿孔[3]。本病与上述两种疾病鉴别时应联合超声与彩色多普勒超声检查。抗生素的滥用导致感染性心内膜炎患者血培养多呈假阴性，影响临床诊断；超声心动图对感染性心内膜炎的敏感度及特异度较高，对赘生物的受累瓣膜部位及异常血流动力学改变更清晰，早期诊断感染性心内膜炎及并发症具有重要的临床价值[4]。