零差率时代：药事服务转型升级

文／本刊记者 金仲夏

随着医改的不断深入推进，临床合理用药问题备受关注，药学服务是临床诊疗中不可或缺的重要部分，药事管理是医院精细化管理的重要手段，已经越来越成为各方共识。

参与嘉宾：

贵州省卫生计生委药政处处长 赵 莉

四川省卫生计生委药政处处长 李 阳

河南省卫生计生委药政处副处长 张红涛

陕西省卫生计生委药政处副处长 樊海涛

新疆喀什地区第一人民医院院长 邹小广

东南大学附属中大医院药学部主任 邵 华

南京鼓楼医院药学部副主任 李 俐

从利润中心转为成本中心

邹小广：

当前，高值耗材零差率迫在眉睫，同时检验、检查、病理、影像等市场化程度正在加快，对医院的挑战是把病种结构、收费结构调整好。为了应对这种挑战，需要有政策支持。在国家层面上应该制定药师法，落实《中国药学服务标准与收费专家共识》。这个《共识》要落地变成制度，没有标准化的东西是很难实施推进下去。同时，没有付费，药学服务也不可能持续、不可能长久，更加没有生命力。

药事服务转型的核心就是加快内部转型，大力发展临床药学，将药剂科由原来的利润中心变成成本中心。要在窗口进行用药咨询和用药指导，在病房和医生护士一起联合查房会诊。

邵华：

在“三医联动”改革中，药事服务可以从几个方面加以参与。现在一些药师已经逐渐介入到医保的政策研究、药品目录设定等过程之中。今后，药学部门要更多参与到医保药品遴选之中，进而控制药品费用。在药品引入上，更多考虑通过一致性评价的药物，应该把它和我们的原研药纳入一样的医保报销比例，鼓励医生和民众接受通过一致性评价的药物，这样来降低医保的总费用。在药品控费上，要进行合理用药的管控，特别是对一些重点监控的药品，要进行处方的点评、医嘱的审核工作。

此外，还要做好药师培训工作。当前，药师专业人才队伍离需求还有非常大的差距，而且在培训过程中还存在规范化问题，这部分工作也是未来药师所要转型重点面临的方向。

张红涛：

药事服务在整个医疗实践过程中是非常重要的环节。药事服务有3个阶段，第一个阶段就是以药品供应、调配、柜台式服务为中心的传统阶段；第二个阶段是以促进合理用药为目标、药师参与临床用药，与医师、护士共同组成医疗团队的临床阶段；第三个阶段是以人为中心，强调改善患者生命质量的全程化服务阶段。

目前，药事服务存在诸多挑战：药师队伍数量、质量和临床日益增长的合理用药需求不匹配，没有能力进行全面的药事服务。另外，临床药师的作用得不到真正的重视和支持，事前和临床干预少。

结合工作实际，药事服务的现状也存在几个大问题：医院药学服务全程化不够，融入团队不够；基层药学服务缺乏，主要停留在柜台发药过程中；药学服务智能化和精准化不够。另外，药事服务标准缺失，有些流程不合理。

樊海涛：

建立健全总药师制度，有助于全面推动药事服务转型。首先，设立总药师是目前推进医改的必然要求。其次，设立总药师也是医院的必然选择。长期以来，药品加成一直是医疗机构收入的重要来源，取消药品加成以后，药学部门由多年的利润中心转变为成本中心，影响了药学队伍的稳定，也造成了学科萎缩，进而影响了公立医院的健康发展。只有真正发挥药师在医院控费作用，管住医生手里的这支笔，才有可能让医院步入良性运转。

另外，设立总药师还是整个药学学科和药师队伍建设的必然趋势。建立健全总药师制度，有助于全面推动药事服务转型，提升药师地位，真正体现药师的价值。目前，合理用药问题备受关注，总药师制度的建立有利于药师发挥管理全院合理用药的职能，降低患者药费，也降低医保自付费用，进而有效降低医疗纠纷的发生，提高患者的满意度，提升医院医疗服务质量和社会影响力，改善医患关系，体现药师价值。

专业服务不能落后

李俐：

医院药学的工作者，现在应该思考的是如何在医改的契机下，抓住机遇发展医院药事服务，使药事服务更多回归到本源职能。我认为，要实现药事服务的转型，就是以不变应万变，所谓的不变就是抓好临床药学学科的平台建设。在建设过程中，重点抓住4个方面的核心要素：人力资源管理、明确职能定位、提升质量功能，并且不断地加强技术平台支撑，不断地完善整个临床药学学科的科研水平，从而提高整体的学科形象。

同时，应该明确药事部门在整个医院药学管理中是一个重要的角色，需要不断加强自身的专业职能，而不是坐等政策。新一轮医改已进入深水区，充分发挥药师作用将是医疗机构促进合理用药，降低治疗成本，降低医疗费用的重要抓手。

张红涛：

很多人认为，医院药学服务没有存在的必要性了，这种观念是错误的。零加成是让药师回归初心，在保证用药安全、有效、经济、合理中起到应有的作用，从而使处方和公众用药受到医师和药师的双重审核和保障，不断提供公众用药的品质。而不仅仅是为医院创造经济效益的部门。

赵 莉

李 阳

张红涛

樊海涛

还有人提到，药品物流智能一体化会造成药师的失业，这一点也是不确切的。通过药品物流智能一体化服务，可以解放药师，使药事服务真正告别以药品为中心。当前，随着药品可及性提升、一致性评价等政策的接连出台，对药事服务来说是非常好的机遇，可以通过临床药学服务，参与到一致性评价工作中，提升药学人员的价值。

邹小广

邵 华

李 俐

另外，随着改革的推进，医保、医疗、医药“三医联动”，下一步药师会有更广阔的天地。通过单病种付费，破除以药补医机制，通过分级诊疗、慢病管理、家庭医生制度，促进合理用药。药师可以通过优化患者安全、有效、经济的个体化用药药事服务，提高病人依从性，减少药物不良反应发生，降低患者治疗成本，减少患者住院时间，降低患者再次住院的比例，减少药品资源浪费，最终降低医疗费用。未来药事服务向着全程化、合作化、标准化、精细化、智能化方向发展。

药品供应保障需全面监管

赵莉：

完善药品供应保障体系是习近平总书记提出的健康中国国家战略重点任务之一，是推进健康中国建设的重要基础。应该说药品供应体系与人民群众的身体健康息息相关。近年来，贵州抢抓大数据综合实验区机遇，切实加强全民健康信息化建设和健康医疗大数据应用，以健康医疗大数据和信息化技术手段，加速提升药品供应保障服务能力，加快完善药品供应保障多部门联动运行新机制，并通过互联网+面向公众来提供用药安全知识便民应约服务，进一步健全贵州省药品供应保障信息系统。

首先，立足省情实际，以信息化引领跨越发展。夯实基础，统筹推进贵州省药品供应保障系统建设。为了保证有效解决药品供应监管中“最后一公里”的问题，整合了中央补助资金2000多万元，统筹建立了贵州省药品供应保障系统；强化应用，以大数据推动药品供应全流程全方位监管。在健全药品监管指标里，通过大数据对业务全流程数据分析来实现整个业务过程的监管，通过采购过程的监管、短期药品的监管、入库结算监管、药品使用监管、药品配备过程监管、基本药物的监管、注射药物监管等准备建立13个大类近400个监管指标，来强化药品供应保障和预警机制。

李阳：

四川是全国最早开展集中采购的试点省份，到2016年已经完成药品、第二类疫苗、耗材、仪器设备、体外诊断试剂等阳光挂网采购工作。高值医用耗材采购主要采用的是采集并公布同一产品省外最低中标价，体外诊断试剂也大同小异。医用设备实现了阳光备案采购，因为它是纳入政府预算类的采购。

对网上交易监测，定期向社会公布采购类别、价格、数量等相关信息。四川建立了药械监管平台，每一张处方都纳入这个平台。采用通报约谈方式，将医疗机构药械采购、使用行为纳入监管，进一步完善积分考核管理、通报约谈等制度，对药械生产、经营企业的违规行为，严格执行不良记录管理并向社会公示。