负压封闭引流治疗跟骨骨折术后深层感染的疗效观察

刘 儒 詹镝军 邓光彪

跟骨骨折是一种较为常见的骨折类型，其发生率约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中高达85%～90%的跟骨骨折属于关节内骨折，会有不同程度的关节面受损，而且青壮年是主要的受伤人群[1-2]。19世纪以前，跟骨骨折治疗的主流思想是保守治疗，但其致残率高达30%[3]。近年来，随着对骨折复位，特别是关节面复位的认识和要求的提高，手术内固定治疗跟骨骨折已得到临床医生的广泛认可和应用，但随之而来的是高发的术后并发症，其中术后切口感染是一种最严重的并发症，处理起来非常棘手。跟骨骨折术后感染分为浅层感染和深层感染，前者发生率为10%～27%，后者发生率为1.3%～2.5%[4]。浅层感染通过清创换药和抗炎等治疗后能达到Ⅱ期愈合，而深层感染若采用常规的清创换药治疗不仅治疗周期长，而且效果欠佳，后期往往还需要皮瓣移植修复创面。而负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术能快速控制创面感染并刺激肉芽生长，其在难愈性创面治疗中的效果在临床中已得到验证和肯定[5]。基于这一优势，我科自2008年6月-2017年5月应用负压封闭引流技术治疗跟骨骨折术后深层感染，观察其临床疗效，并与单纯清创换药的临床疗效进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2008年6月-2017年5月收治闭合性跟骨骨折经切开复位内固定术后伤口深层感染(临床表现为伤口一直不愈合，皮肤反复红肿、破溃、窦道形成、有较多渗出液甚至化脓)病例41例，所有病例无糖尿病或长期使用激素病史。按入院时间不同，随机分为A组和B组。A组：男14例，女7例；左足11例，右足10例；平均年龄35.0岁(22～58岁)。B组：男15例，女5例；左足12例，右足8例；平均年龄38岁(20岁～55岁)。两组病例在性别、左右足、年龄之间的相互比较，差异无统计学意义。

1.2 主要材料

负压封闭引流(VSD)护创材料为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫海绵，内置有布满小孔的硅胶主引流管，主引流管还自带侧管，可供冲洗或局部使用抗生素；配套的密封膜主要成分为丙烯酸和聚氨酯，具有单向透气功能。

1.3 治疗方法

A、B两组病例的患者入院时均行伤口分泌物细菌培养和药敏试验(根据药敏结果指导术前用药)，尽快完善相关术前准备后，于手术室进行伤口清创。患者入室后给予腰硬联合麻醉，术区常规消毒、铺巾，于大腿根部应用气压止血带加压止血，沿原手术切口切开皮肤及皮下组织，用Point-Touch技术全层掀开皮瓣，尽可能的避免钳夹、牵拉皮瓣组织，显露内固定物并完全取出，清除伤口内变性组织及脓性分泌物，刮匙搔刮软组织及骨面至少量渗血，同时留取深层标本做细菌培养及药敏试验。双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，稀释碘伏浸泡创面10 min，检查骨折稳定性，根据情况可给予术后石膏拖外固定或术中外固定支架固定。清创后A组的患者采取负压封闭引流技术(VSD)治疗：根据创面大小裁剪VSD泡沫海绵，一部分充填于皮瓣与骨质之间，一部分覆盖创缘，并将其与创缘间断、稀疏缝合，然后贴膜覆盖密封，接负压吸引装置，VSD泡沫海绵变瘪、无漏气，负压维持在0.1～0.2 kPa，术后持续吸引期间可根据实际情况通过侧管对伤口深层进行冲洗或局部注入抗生素；每个疗程约7～10 d，去除负压吸引材料，观察伤口肉芽生长及感染情况，必要时可重复上述操作。清创后B组的患者采取传统的伤口敞开、换药治疗，1～2 d换药一次，换药时适当清除再次坏死和变性的组织。

术后两组病例均按照细菌培养的药敏结果规律使用敏感抗生素抗感染治疗。治疗期间每隔3天对患者伤口分泌物或引流物做细菌培养复检，直至出现阴性结果。待创面新鲜，无异常分泌物，细菌培养结果转阴后，开始后期治疗方案：有些创面可直接缝合，直至伤口完全愈合；有些创面存在部分表皮缺失，但基底肉芽生长好，经延迟换药达到愈合；有些创面皮肤软组织缺损较多，存在骨外露，无法直接缝合，则行局部皮瓣转移修复创面。

1.4 疗效指标

记录两组病例细菌培养转阴时间(第1次手术标本所得的阳性结果至最后一次培养结果显示为阴性的时间)、伤口愈合的时间(第1次手术至伤口完全愈合的时间)；记录两组病例在创面改善后，采用直接缝合愈合、延迟换药愈合、皮瓣修复愈合的病例数目。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 A组(负压封闭引流组)的疗效指标结果

A组病例细菌培养转阴时间为13.5天，伤口愈合时间为30天。本组21例病例，在创面改善后，可以直接缝合愈合的病例为18例、需要延迟换药愈合的病例为3例、需要皮瓣修复愈合的病例0例。

2.2 B组(换药组)的疗效指标结果

B组病例细菌培养转阴时间为24.5天，伤口愈合时间为45天。本组20例病例，在创面改善后，可以直接缝合愈合的病例为10例、需要延迟换药愈合的病例为6例、需要皮瓣修复愈合的病例为4例。

2.3 A组和B组的疗效指标结果对比

A组细菌培养转阴时间较B组细菌培养转阴时间明显缩短，差异有统计学意义(P=0.001)；A组伤口愈合时间较B组伤口愈合时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

后期伤口可以直接缝合愈合的病例数A组较B组多，需要延迟换药愈合的病例数A组较B组少，需要皮瓣修复愈合的病例数，A组较B组少，整体差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 两组病例伤口愈合时间、细菌培养转阴时间的比较

表2 两组治疗方式对后期伤口愈合方式的影响 (n)

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗选择

跟骨是人体负重和行走的重要着力点，是足弓的组成部分，能维持关节运动和力学稳定，以及帮助减缓震荡。因此跟骨骨折后，选择一种合适的治疗方式十分重要，若治疗不当会导致慢性疼痛、创伤性扁平足、足跟变宽、创伤性关节炎等[6]。对于严重的粉碎性骨折无法复位的、局部软组织损伤严重、患有严重全身性疾病、有明显手术禁忌、患者极力反对手术的跟骨骨折可采取简单的休息、冰敷、止痛、消肿等对症保守治疗；对于部分未累及关节面的跟骨骨折、无移位或移位较小的关节内骨折，若因年龄较大下地活动少、严重糖尿病周围神经病变的患者，则可经过锤击松动、挤压牵拉的手法进行闭合复位，并用石膏托外固定；对于绝大部分有移位的跟骨骨折，特别是关节内骨折，则建议通过切开复位内固定术来恢复跟骨的长度、宽度、高度，修复关节面平整。但切开复位内固定手术治疗跟骨骨折，由于跟骨表面皮肤软组织及其血供的特殊性，常常会引起一系列术后切口并发症，如切口皮瓣坏死、切口感染、不愈合等，因此术中一定要强调微创性。

3.2 跟骨骨折术后感染的主要原因、危险因素及相应对策

3.2.1 足踝部的特殊解剖结构 足踝部组织结构俗称“皮包骨”，跟骨骨质外层缺乏足够厚的皮下组织和肌肉覆盖保护，而且跟骨外侧的血供仅由踝外侧动脉、跟外侧动脉、跗外侧动脉提供，血管数目少，交通支也少，血供较差[ 7]。而闭合性跟骨骨折采取切开复位内固定手术治疗时，出于术野暴露、骨折复位、操作便捷等方面的考虑，常采用跟骨外侧“L”切口入路，但此入路极易损伤跟骨外侧皮肤软组织的血供系统，因此术后手术部位容易出现皮肤坏死，一旦坏死，深层组织或内固定物外露，继而发生深层感染[ 8]。跟骨骨折术后感染率高发，各类文献报道不一致，MUDHHAFFAR等报道为18.1%，TENNENT等报道为22%，张传毅等报道为13.6%。针对这一原因，临床医生在手术操作时，有许多技巧需注重。对于“L”切口的选择，水平段位置宁低勿高，垂直段宁后勿前，尽量减少上述3支主要供血血管的损伤；切开皮肤及皮下组织时一次性直达骨皮质，全层掀起皮瓣，全程运用Point-Touch技术，尽量减少钳夹、牵拉皮瓣；“L”切口转角时，应做弧形处理，建议120°左右，未做弧形处理可导致皮肤坏死、感染率增高；手术强调短时间内完成，止血带应用时间越长，切口皮肤坏死、感染几率越大。而对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，目前许多学者提倡采用微创跗骨窦小切口复位内固定治疗，其临床疗效满意，且并发症较少[9]。

3.2.2 手术时机的选择 跟骨骨折以后，皮肤软组织肿胀严重，甚至出现张力性水泡，手术时机把握不当与术后皮肤坏死、感染、钢板外露、骨髓炎等并发症的发生息息相关。俞光荣等认为，闭合性跟骨骨折伤后3 d左右出现肿胀高峰期，手术时间应选择在肿胀高峰期前或后，而Abibi等报道创伤5d后手术其并发症将明显增加，Buckley等则不推荐早期手术[10]。多数学者主张择期手术不宜超过伤后3周。笔者认为跟骨骨折常由高能量损伤所致，应保证软组织先行恢复，适当推迟骨折固定时间，伤后7～10天为宜，避免不必要的伤口并发症的发生。近来国内外学者对跟骨骨折后皮肤软组织的损伤情况越来越注重，他们对伤后足踝部的皮肤软组织情况进行评估、分类并作出相应的干预措施，从预防着手，尽量避免跟骨骨折术后切口感染的发生。我国一部分学者在Tscheme-Gotzen分类法的基础上进行改良，通过术前皮肤软组织的有效管理，在临床上取得到了比较好的效果，闭合性跟骨骨折的术后伤口感染率明显降低。

3.2.3 糖尿病、吸烟是主要危险因素 糖尿病、吸烟是跟骨骨折术后伤口感染的高危因素。糖尿病患者的微血管畸形，血管内皮损伤、基膜增厚，容易导致微血栓形成，阻碍伤口愈合，进而出现皮肤坏死、感染。Wukich等[11]通过回顾性研究发现糖尿病患者的切口感染率明显高于无糖尿病的患者的切口感染率。因此对于跟骨骨折合并有糖尿病的患者，围手术期的血糖管理非常重要，建议住院期间血糖控制在8 mmol/L以下。香烟中的尼古丁可导致血管收缩、血管弹性下降、氧运输功能减退、血小板黏度增加以及影响皮下胶原(切口强度的关键因素)合成，这些都是术后感染的促发因素；同时长期吸烟的患者机体免疫力相对低下，抗感染能力差。Zhang等[12]研究有长期吸烟史的患者较无吸烟史的患者术后伤口感染机率更大，分别是16.4%、8.5%。因此住院期间严禁吸烟是预防手术部位感染的必要措施。

3.3 VSD应用于跟骨骨折术后深层感染治疗的理论基础

负压封闭引流(VSD)借助于高分子泡沫材料相当于在创面和引流管之间有一个媒介的存在，能够对创面和外界实施非常好的隔离，能把局部治疗药物均匀的释放在创面上，能持续吸走创面毒素、细菌，减少创面的细菌量，维持创面相对清洁的生理环境，同时能刺激人体自身白细胞活性及其吞噬功能增强，抑制细菌生长繁殖，减少感染机会；负压封闭引流能达到“零积聚”引流，能将创面中的渗出液及坏死组织进行有效的分化，并通过高负压吸引功效及时清理去除，避免手术区域内血肿形成，减少皮瓣张力、减少毛细血管压迫，改善循环，防止逆行感染及皮肤坏死后的继发感染[13]。VSD还能显著促进血管内皮细胞及成纤维细胞等增殖，从而促进毛细血管新生及肉芽组织增生[14-16]，促进增生期胶原合成和修复期收缩性纤维形成，促进伤口愈合[17-19]。

3.4 VSD技术和常规换药的疗效对比

跟骨骨折术后切口深层感染经负压封闭引流(VSD)技术治疗和常规换药治疗后对比，前者细菌培养转阴所需时间、伤口愈合所需时间均较后者缩短，具有统计学差异，说明VSD技术治疗跟骨骨折术后深层感染效果更好，能更快的控制感染、促进伤口愈合，缩短了患者住院时间。而且前者大部分伤口在后期可直接缝合愈合，只有少部分伤口需延迟换药愈合，没有需要皮瓣修复才能愈合的伤口，这与后者的每一项都存在着显著差异，因此VSD技术能更好的提高患者的满意度，改善患者日后的生活质量。因为VSD覆盖创面一方面可降低皮瓣的挛缩程度，另外填塞在皮瓣与骨质之间的VSD材料拆除后，能释放一部分空间，为直接缝合创造了条件；而常规换药因伤口敞开过久，皮瓣会不同程度回缩，而且深部组织坏死物、渗出液容易积聚或引流不畅，需要反复清创，导致缺损面越来越大，以至于需要延迟换药、皮瓣移植修复创面的可能性越来越大，而且反复多次换药必定给患者带来痛苦，同时也增加了医护人员的工作量；皮瓣修复创面则是一个创伤比较大的手术，还在一定程度上影响了患者肢体的外观、功能。

本研究应用负压封闭引流(VSD)技术治疗跟骨骨折术后切口深层感染，取得了较好的临床效果，能更快、更好的控制感染和促进伤口愈合，减少患者痛苦及提高日后生活质量，缩短住院周期减轻患者经济压力，且其操作简单、安全，值得临床推广使用。同时我们也期待更多更好的跟骨骨折手术治疗方式的出现，尽量避免术后切口感染等并发症的发生。