我院门诊药房退药处方的原因分析及对策

陈芳超 朱秀梅

2011年《医疗机构药事管理规定》第二十八条规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”[1]。但在实际临床工作中，由于各种原因门诊退药情况仍时有发生。门诊退药不仅影响患者用药安全，还会浪费门诊药师人力成本、干扰门诊正常就诊秩序，易产生医患纠纷。有文献指出，全国门诊年退药总金额约为6.66亿元，由此造成了极大的药品资源浪费和用药安全隐患[2]，尤其对部分贮存条件特殊的药物，易影响退回药品的质量。目前已有相关研究应用品管圈等管理方法干预用药发放流程获得良好效果，降低门诊药房退药例数[3]。但了解退药的情况，自果溯因，根据实际情况制定退药管理方法，对优化医院门诊退药管理意义重大。基于此，本研究回顾性分析2017年9月-2017年12月门诊药房退药情况，以探讨影响医院门诊药房退药处方的原因并制定预防对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年9月-2017年12月门诊药房退药情况。资料来源于我院门诊药房退药登记表和退药处方，统计分析内容包括退药原因、退药科室、所退药物类别和退药金额。

1.2 方法 将退药登记表中的重要信息输入Excel软件中进行汇总和统计分析。

1.3 观察指标 对所退药物类别、退药科室、退药原因进行统计分析，根据退药情况制定门诊退药预防对策。

2 结果

2.1 门诊药房退药基本情况 2017年9月-2017年12月共收集到退药处方613张，约占门诊总处方数0.41%(613/148 075)，涉及患者575人，涉及退药金额4.62万元，共涉及20个科室，见表1。

表1 2017年9月-2017年12月门诊药房退药基本情况

2.2 门诊药房退药涉及科室 2017年9月-2017年12月间门诊退药共涉及20个科室，月平均退药处方数最高的三个科室分别是综合内科门诊、内科门诊和急诊内科，月平均退药处方数最低的三个科室分别是妇科门诊、口腔门诊和产科门诊，见表2。

2.3 门诊药房所退药品剂型及类别 门诊药房退药剂型以口服药为主，类别占比前五分别是抗菌药物、循环系统用药、解热镇痛抗炎药、消化系统用药及激素类药物，见表3，表4。

表2 门诊药房退药处方涉及科室 (张)

2.4 门诊药房退药原因门诊药房退药原因 患者因素总构成比较高，为50.08%；构成比前五是患者拒绝用药、医保限报、更改治疗方案、患者病情变化及检查项目取消，见表5。

表5 门诊药房退药原因

3 讨论

门诊药房即是药品保障部门，又是直面患者服务大众的窗口，其管理水平直接反映出医院的药品保障能力和社会形象[4]。本研究显示，我院2017年4个月退药处方占门诊总处方数0.41%，略高于喻俐懿[5]等学者文献中所报道的。尽管我院对门诊药房已采取部分管理措施，如、进行抗菌药物处方干预、与医务科沟通下发处方医保限量的信息通知等，但仍有一定比例的退药状况发生。本组数据显示，2017年9月-12月间退药涉及金额达4.62万元。因此采取有效干预措施，进一步控制退药比例，才能更好地确保患者用药安全，减少资源浪费。

本研究从退药类别及剂型、退药科室、退药原因、退药金额四方面进行讨论。在退药科室方面，月平均退药处方数最高的三个科室分别是综合内科门诊、内科门诊和急诊内科。一方面，综合内科患者开药种类和量均较多，门诊处方基数较大的情况下可能会造成退药比例较高；另一方面，内科用药有一定持续性和周期性，患者服用数个疗程药物后自觉症状好转、康复，继而用药依从性下降，而不愿意继续使用后续疗程药物。而月平均退药处方数最低的三个科室分别是妇科门诊、口腔门诊和产科门诊，妇产科有部分患者为妊娠期特殊患者，这部分患者禁忌症较多，考虑到胎儿安全较少用药，而口腔科门诊处方基数也较少，因而影响退药处方比例。在退药剂型方面，本研究显示退药以口服药为主，其占比为43.23%，与葛菁[6]等学者调查结果一致。口服药也是退药金额占比中最高的，严格控制贵重药品的退药和常规药品的退药数量是有效减少退药金额的措施[6]。在退药类别方面，抗菌药物、循环系统用药及解热镇痛药是退药类别占比最高的前三类，考虑与此三类药物应用范围广泛、各科室开药处方基数均较大有关。

本研究根据退药处方的记录将退药原因分为医师、患者、药物和经济四大类，其中患者自身因素占比最高为50.08%，其次是医师因素占比26.92%。患者因素中又以患者拒绝用药占比最高，为25.29%。这种情况可因患者对医生的信任度较低、患者自觉药物不对症、患者担心药物副作用不敢服用或药物厂家剂型等错误而出现。医师因素中出现的是更改治疗方案、电脑操作错误和医生开错3个因素，其中更改治疗方案占比较高，其次是电脑操作错误和医生开错处方。现今临床已广泛使用电子信息化系统，在为诊疗流程提供便利的同时也应对临床医师进行电脑系统使用培训，尤其是对部分年龄较大的临床医师，以减少电脑操作错误致退药事件的发生概率。

虽然患者和医师退药因素均具有一定客观性，但究其原因仍可进行有效干预。有研究显示，目前中国常用药品处方中，约21%属于超说明书用药，其中仅27%有循证医学证据支持其用药的有效性和安全性[7]。医生应加强自身诊疗技术，正确认识并严格规范超说明书用药等行为，详细向患者及家属说明超说明书用药情况及药物对患者病情的作用。同时，药房作为执行医师医嘱的最后一个步骤，药师对医师医嘱的审查十分重要，应督促药房建立更完善的审方制度，以减少不合理用药而减少用药[8]。目前已有相关研究应用人工智能对门诊处方实施前置干预获得良好效果，通过电脑程序设计可杜绝医保超量等处方出现，有利于提高处方合格率、保障合理化用药[9]。应用人工智能可在一定程度上避免经验主义错误，节省人力资源，但仍需要大范围实验以证实其应用价值。

患者受限于医学素养，对自身疾病以及医生用药方案不可避免地有疑问。有关医患信任的调查显示，有77.05%和82.37%的患者认为“收费透明化”、“治疗情况疾病告知”会增强对医护人员的信任[10]。因此医生在提高自身医疗技术能力的同时，也应重视对沟通能力和技巧的改善，在诊治时耐心为患者解答疑问，以提高患者对医生的信任度和对用药的依从性，减少退药及医患纠纷风险。尤其对部分文化水平较低或沟通能力有所欠缺的患者，应注意根据实际情况增加沟通有效率。在开具处方时积极与患者沟通交流，详细询问患者的用药史、过敏史及其他特殊情况，向患者说明可能出现的不良反应，有助于使患者接受医生的用药方案。而对常规用药，尤其是非处方药物，则应事先询问患者是否家中备有相同药物或同类药物，以降低退药发生概率。

而在药物方面，不良反应是退药的重要原因之一，与文献报道结论一致[11]。由于不同个体间的体质差异，部分患者出现不良反应不能完全避免。但医生在开具处方时应充分了解患者既往用药史，对有同类药品不良反应的患者应尽量避免。同时也应完善不良反应事件报告制度，对因不良反应而退药的病例进行规范登记，若出现某批次某厂家药品大范围不良反应则应及时处理、上报。对于短缺药品信息应及时更新，对门诊一次开药量应做出限制。处方不符合医保政策导致医保限报是退药的主要经济因素，包括药品天数超量、收据错误、非定点医院等。门诊应严格限制一次开药量，也需避免多个科室重复开药。原卫生部《处方管理办法》明确规定，急诊处方不得超过3 d用量；门诊处方不得超过7 d用量；患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、癌症等慢性病可开1个月用量[12]。

综上所述，门诊药房退药原因中患者因素总构成比较高，患者拒绝用药、医保限报、更改治疗方案、患者病情变化及检查项目取消是我院退药的主要因素，规范医生合理用药、加强医患沟通、加强门诊处方前置审核等有利于降低退药发生率。