医改前后广州地区三级公立医院药品耗材管控现状分析与对策

李俏君 严 晋 吴 粤

2017年4月，国家七部委发布了《关于全面推开公立医院综合改革工作》的通知，对全国公立医院改革设定了时间表，通过取消药品加成、调整医疗服务价格等一系列手段，进一步强化公立医院公益性。7月15日，广州市公立医院改革正式启动，广州市大型公立医院进入了新医改运营的新时期。而早在2015年国家有关部委、广东省人民政府、广州市人民政府发布的各类文件中，已对三级公立医院的改革方向做出了明确描述：药占比、耗占比、医疗费用增长率等控制性指标的重新定义对医改后三级公立医院的运营提出了更严格的要求。

在制定区域性的控费目标中，压缩药品、耗材费用的占比支出，调增体现医务人员劳务价值的诊查费、治疗费、手术费支出，是医改对公立医院患者费用结构的重大政策性改变，彻底结束了一直以来公立医院“以药补医”的收入补偿机制。以广州市为例，广州医改提出了对综合医院“811”的改革补偿方案，即：“80%通过医院医疗技术的改革，调整收费结构进行补偿，10%由政府财政补偿，另有10%通过医院加强管理自我消化。”而80%的医疗技术改革带来的收入结构改变、10%的医院内部消化亏损，都将对现有运营模式的公立医院造成一定的冲击。公立医院作为强调“公益性”和“社会效益”的组织，其利益相关方虽然与企业不同，但管理方法、运行模式、发展目标等仍具有相似之处[1]，医改后医院运营模式亟待转型。

本文从广州地区三级公立医院应对药品和耗材管控的现状特点和管控措施出发，探索医改形势下，药品、耗材持续管控对三级公立医院带来的挑战及下一步的对策建议。

1 三级公立医院医院药品、耗材使用的现状

1.1 医改前后药品、耗材结构变化

药品和耗材是医院最大的直接材料成本，其带来的药品收入和卫生材料收入也是公立医院医疗收入重要组成部分。从广东省卫生计生财务报表2012-2014年的数据来看，236家广东省公立医院药品收入、卫生材料收入构成情况见下：

表1 2012-2014年广东省236家公立医院药品、卫生材料收入构成情况 (%)

由表1可知：医改实施前，药品、卫生材料收入占医疗收入比例最高，显示出医改前公立医院的收入结构状况：以依赖药品、耗材加成带来的收入为主，两项收入占据了公立医院收入结构的近五成。公立医院作为药品加成政策的受益者，药品收入为公立医院引进优秀的的人力资源、技术设备提供了一定的资金保障，公立医院自身取得了较大发展，形成了“以药养医”模式[2]。因此，在“三降一升”的医改背景下，取消药品和耗材加成，若补偿机制未能同步配套到位，将对公立医院的运营产生严重影响[3]。

医改实施以来，从广州市人力资源和社会保障局公布的医改实施三个月的数据(2017年7月15日-10月14日，下同)来看：总就诊人次同比(比较时间段为2016年7月15日-10月14日，下同)上升13.5%，环比(比较时间段为2017年4月14日-7月14日，下同)下降3.94%，次均费用同比、环比变化不大，医疗费用随着人次的变化同比上升12.68%，环比下降4.91%。从费用的构成来看：价格变动后药品费用占比下降明显，但同医用耗材占比一起，仍然接近了医疗总费用55%，依旧是影响患者群众就医总支出的主要部分。

表2 医改前后医疗数据对比情况

从医改前后的数据来看，随着已经实行的药品“零差价”政策和即将铺开的医用耗材“零加成”政策，药品和耗材逐渐由医院经济效益中的“利润中心”转变为“成本中心”，而十八大特别是十九大以来，全面深化改革的不断推进，体制改革、机构改革方案的逐步落地，从统筹顶层设计、行政限费管控、医保支付限制、盘活医疗资源、放开社会准入等多方面对国家医疗体制改革做出了全方位的布局推进。公立医院在坚持公益性前提下，在积极应对国家政策变化，消化政策损失，保持医务人员工作积极性，维持医院稳定、可持续发展方面，需要做出迅速、更符合改革方向的制度创新。

1.2 药品加成取消后的药品使用情况

从广州市人社局医改后公布的数据来看：医改实施后药费下降明显，三个月的次均药费同比、环比降幅分别达到14.13%、11.78%，以药物治疗为主的患者能明显体会到药品费用负担的降低，从长远来看，药品“零差价”的政策，使得公立医院丧失了药品逐利动机，真正促使药品使用回归到治病的功能，推进合理用药、合理治疗。药品加成取消后，广州三级公立医院的药品使用情况，主要有以下四大特点：

1.2.1 以药物治疗为主的医院和专科，面临痛苦转型。在医改推进过程中，部分医院或专科，将面临较大生存压力，如：广州市综合医院儿科总体药占比较全院平均水平高，特别是门诊药占比，较全院门诊平均药占比高出 15%，这意味着儿科在很大程度上依赖药品收入来提高科室业务收入，转型面临的非常大的运营困境[4]，因此，广州市的肿瘤医院、传染病医院、皮肤病医院、儿童医院等药品收入构成较高的医院，政府将对实际补偿比例与政策要求差距较大的医院实行“一院一策”。与此同时，该部分医院和其他综合性医院的药物治疗专科，在现有医院经济运营模式下，更需探寻符合医改政策导向的转型道路，如：尝试引进治疗性诊疗手段、建立MDT、区域合作专科医联体等，保证医院生存发展和学科繁荣进步的经济竞争力。

1.2.2 重建医院、医生、患者三方医疗用药行为模式的过程中，医患投诉纠纷呈上升趋势。药品收入补偿机制的瓦解，将重新定位医院、医生、患者三方的关系：医院将更趋于理性经济人的本能，合理控制药品成本以改善医院医疗收入结构，合理用药将成为医改后医院药品管控的重要工作；医生在“单位人”向“社会人”的角色身份变革期，难以与医院的利益保持完全一致，更多考虑在患者、医院、医药企业、其他第三方平台中寻求个人品牌价值最大化的平衡点；患者限自身支付类型的约束，不再简单以病情为主要考虑，将越来越多受限所处医保政策、公医限制、商业保险赔付、自费经济能力等多方面的影响。三方医疗用药行为模式的重建，将在公立医院现有医疗服务提供过程中，衍生更多的投诉与纠纷，为公立医院的管理提出更高的要求。

1.2.3 促进了医院合理用药管控的积极性。药品成本中心的转变和调整医院收入结构的压力，给予了公立医院保持公益性、严控药品使用的最大动力：控制非治疗性用药在临床的使用，设定医院严控药品目录清单，停止门诊静脉输液，限制抗生素的使用，设立专科、医生药占比的管控目标，削减药物治疗为主的普通门诊诊次，扩大临床药物使用专项点评范围……医改实施后，公立医院相继出台了一系列合理用药管控措施。

1.2.4 激发了医院在医药供给机制方面的创新活力。为合法合规弥补医院药品贮藏和药房运营成本，全国各地政府和医院在医药供给机制方面做出了各项有效探索，如：药品供应链延伸、医院药房外包取药、网上支付供应商配送、慢性病患者上级医院确诊后基层医院取药随诊等，尽管部分创新涉及政策解读不准而被叫停，但探索建立医院、供应商、患者三方利益共赢的医药供给机制尝试将会不断持续。

1.3 医用耗材的使用现状

2017年广州医改暂未公布医用耗材的改革措施，但从三级公立医院控费中设定耗占比等管理目标值、医保支付的病种分值付费、招采环节地方谈判等方面可以看出，全面取消耗材加成、加强耗材管控的政策呼之欲出。为此，三级公立医院在管控药品使用的同时，也已经开始布局医用耗材的各项管控，主要有以下四大特点：

1.3.1 公立医院医疗新技术审批将面临两难的现实困境。从三级公立医院新技术的申请现状来看，90%以上的医疗新技术、新方法均与医疗新器械、新药品的使用相关，而新器械、新药品的初始准入，往往价格高昂，新技术审批的越多，耗材药品的费用越高，患者费用的增长越快，科室收入结构越不合理。医疗新技术审批与医疗控费的负相关性，将使大型公立医院面临两难的现实困境。

1.3.2 在医用耗材招采谈判，压低采购成本方面，公立医院将更积极主动。部分专科医院，以及耗占比较高的特色专科，如：骨科、心脑血管介入、心脏瓣膜置换等，在下一轮的耗材管控中将面临较大的冲击。与此同时，以创面小、康复快、能降低手术医生手术操作难度、降低平均住院日等运行效率的各项器械材料，如：吻合器、止血材料的应用；加速康复外科(ERAS)在国内的引进推广，都激发了公立医院主动与供应商谈判的积极性，用降低耗材采购成本换取缩短新技术、新模式在医院、行业内认可度时间，抢占优质医疗市场。

1.3.3 医保支付模式的持续改革，意味着耗材的选用不再仅仅是病情需要。单病种付费、按病种分值付费、DRGs付费方式……各类医保支付模式的应用推广，促使占据公立医院患者来源80%以上的基本医保患者，在选择治疗方案、进行耗材选定时，将越来越难从病种出发，从医疗安全和质量出发，医院、医生、患者将面临更多的经济抉择。

1.3.4 促使公立医院在成本控制中投入更大热情。耗材管理是医院物资管理的重要组成部分，耗材加成政策的实现，意味着除去传统对基数大、价值低的不可收费耗材外的严格管控外，所有耗材的物资管理都将纳入医院成本管理的“严控范围”，耗材管理的好坏，将对医院、科室运营效益带来直接的影响。

1.4 三级公立医院药品、耗材管控的现行措施

药品加成取消以来，数据显示：三级公立医院药占比持续下降，药品收入占比、卫生材料收入占比指标有所下降，医务性收入占比增加，体现医务人员技术服务价值的项目收入比重逐步提高，反映出医院的收入结构正在逐步优化[5]。而在公立医院改革不断深化的过程中，各大三级公立医院结合自身实际，在坚持公益性的前提下，顺应医改形势，通过各种方式持续优化收入结构，发展优势专科，依托医联体建设的“四种模式”，推进医疗资源下沉到基层，从内部建设和外部拓展方面进行了大量探索实践，主要有：

1.4.1 内部建设方面：以建立现代医院管理制度为依据，结合医院特色，多手段优化医院收入结构。部分三级公立医院顺应国家分级诊疗的政策引导，减少常见病、多发病等以药物治疗为主的门诊，主动降低门诊药品收入，增设以诊断、治疗为主的疑难病专家门诊；取消门诊静脉输液，通过严格管控，限制非治疗性用药、抗生素、高值耗材、非治疗性材料在临床的应用；引导药物治疗为主的专科进行转型，主动进行收治病种结构调整，构建临床专科的MDT模式，深化与非药物治疗科室的医疗合作；规范医疗管理，加强成本核算，优化支出结构，严格按照各级管控政策，制定医院、专科、团队、个人的药占比、耗占比、百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料金额等各类管控目标值，与门诊酬金、团队绩效、专科建设考评等挂钩[6]。

1.4.2 外部拓展方面：上下联动，以“医联体”建设带动医院发展，注重创新，探索创新医院药品、耗材使用合作的新模式。“医联体”的四种模式：城市医联体、医共体、跨区域的专科联盟、远程医疗协作网络对各级公立医院下沉资源，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动，均能发挥各自的优势。而各级公立医院更能通过医联体的参与建设，吸引基层社区医院、民营医院、医疗投资集团在内各类资源加入，在服务国家战略大局的过程中，建立符合不同付费类型，如：基本医保、商业保险、公费医疗、自费诊治等患者性质的医联体内资源共享机制、药品、耗材使用合作新模式，实现减轻患者负担，促进公立医院有序健康生存发展。

2 医改后药品、耗材管控对三级公立医院带来的挑战

2.1 吹响了积极适应国家深化改革关于卫生健康战略的冲锋号

2017年党的十九大报告明确指出：“实施健康中国战略……完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“健康”战略的提出，并不意味着公立医院传统的医疗地位在医疗卫生体系中会减弱，事实证明恰恰相反；2018年政府工作报告中，将“公立医院综合改革”纳入“基础性关键领域改革”中；随后，深化党和国家机构改革成立了国家卫生健康委员会、国家医保局，“健康”凸显，为“健康中国”提供动力将是卫健委、“大医保局”的重要使命，这一系列举措被业界解读为党中央和国务院把公立医院改革放在了非常重要的位置，而药品、耗材管控仅仅是公立医院改革的一小步。可以说，药品、耗材管控的落地，吹响了公立医院迎接全面深化公立医院改革的冲锋号，只有迅速适应，积极调整，才能接下来在涉及医保、卫健、发改、市场监督管理、科技、教育、财政、税务等多部门颁布的改革措施中，攀登高峰，占得发展先机。

2.2 管控措施对三级公立医院临床诊疗水平提升的一定影响

医疗技术水平的发展，包括：新诊疗方案的临床应用、新医疗技术的临床实践往往与新研发药品、新设备器械的使用密切相关，一项运用临床的医疗技术、治疗方法的研究转化、试用应用、成熟推广，往往需花费企业高额的前期费用。而我国国内药品器械、生物工程产业的不成熟，绝大多数医疗新技术、新方法的研发应用均掌握在国外大型生物医学工程、制药研发公司手中，跨国公司主导下高昂的研发药械、技术专利使用价格，使得通过应用新药品、器械驱动的新技术、新方法，往往带来高额的医疗费用，对于致力于解决疑难重症，争创行业内部有影响力的大型公立医院而言，越早引进采用国际先进的诊疗方案和医疗技术，越能提升扩散医院、专科、专家在行业内的影响力，在未来的医疗事业发展中占得先机。因此从某种程度而言，三级公立医院的医疗费用、药品、耗材管控越严，医院医疗服务水平特别是临床诊疗水平的提升限制越大。

2.3 倒逼公立医院运营发展方略持续创新

在前文的现状措施来看，公立医院特别是三级公立医院，已经针对国家的各项政策，结合地域政策和医院特点进行了多向制度探索，并取得了一定成效。但改革进入深水区的论定，对既得利益的艰难调整，意味着未来公立医院的运营发展方略将很难维持一个稳定区域，从“三明”医改的实验样本来看，公立医院收入结构更为优化，体现医务人员劳动价值的“含金量”收入比重逐步回归，体现公立医院公益性将是医改的工作方向[7]，值得特别关注“收入、病种、来源”三大结构对公立医院运营发展方略的影响：首先，药品、耗材管控影响医院收入结构，收入结构不健康的公立医院将面临较大的生存压力，发展无从谈起；其次，收入结构调整需从病种收治结构着手，病种收治结构决定医院学科建设和人才培养的高度，是医院技术品牌和运营选择的直接体现；第三，病种收治结构的甄选关键在于患者来源结构，支付模式的巨大变革，基本医保、商业医保、自费患者的患者类型比例直接影响医院的费用结算。 “收入、病种、来源”三大结构将持续成为倒逼公立医院运营发展方略创新的核心要素，但围绕核心要素相关的发展方略，将不断随着各项改革措施的落地，进行持续不断的创新改变。

3 深化医改形势下，应对药品、耗材持续管控的对策建议

3.1 加强公立医院党的建设，发挥公立医院党委领导作用

在国家卫生健康委员会正式挂牌后的第二天，习近平同志主持召开中央全面深化改革委员会第一次会议，审议通过了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，从党和国家全局的角度，对深化改革下的公立医院党的建设提出了新的、更高的要求，从而为公立医院保持公益性在体制和治理上做出了重大部署。药品、耗材的持续管控，意味着深化医疗改革进入了“深水区”，进一步触及到深层次利益格局的调整和制度体系的变革，复杂性、敏感性、艰巨性更加突出，公立医院将面临较大的生存和发展压力，只有加强公立医院党的建设，发挥公立医院党委领导作用，才能在全党、全国的深化改革大局中，保证公立医院公益性的基本属性不动摇。

3.2 健全现代医院管理制度，提升公立医院内部治理水平

医院取消药品加成及耗材加成后，医院的运营受到了很大的影响，对医院内部治理水平提出了更高的要求，但随着党和国家机构改革的不断深入，卫生健康委和“大医保局”的建立，预示着“医药”、“医疗”、“医保”三医联动运行机制将从国家治理层面开始进行配合联动，切实做到腾空间、调结构、保衔接[8]。因此，公立医院应当理解支持国家医改大局，以建立现代医院管理制度为目标，充分激发内部管理活力，认真做好公立医院平台建设。努力实现：既立足中国实际，充分履行保障应急医疗、扶贫支援的公益属性，做好医疗“兜底”服务，又建好医疗高地，打造一流的医疗管理平台、新技术转化平台、人才培养平台等平台基地建设，吸引各类型医疗技术、运营管理人才，探索现代公立医院转型实践。

3.3 尊重先进药品器械市场现状，推进政府谈判和转化研究

三级公立医院在保持高水平的学科建设和技术发展中，要尊重先进药品器械的在医疗市场引进、应用的现状，在依托新医疗器械、新诊断设备、新临床药品提升医疗技术水平的同时，积极配合国家谈判和政府议价，从公立医院医联体和医疗行业协会的多种角度共同努力，降低中国国内与其他国家的使用价格，降低医疗费用。同时积极参与高等院校、科研机构的“产学研”的跨界合作，探索培育技术创新、临床应用、市场推广三位一体的国内生物制剂与生物工程产业，努力提升广大患者的获得感和幸福感。