自发性脑出血患者血清血管内皮细胞紧密连接蛋白水平的意义

金哲如 吴森翔 姚琼 叶华

自发性脑出血是指非外伤情况下各种原因所致的脑血管自发性破裂所引起的脑内出血[1]。既往研究证实，脑出血血肿体积扩大是患者神经功能恶化的重要原因，并可导致患者死亡[2]。早期识别血肿扩大并进行有效干预对于改善患者的预后至关重要。紧密连接是血脑屏障的结构和基础，是具有调节作用的复杂的细胞系统。紧密连接蛋白由跨膜蛋白、胞质附着蛋白和细胞骨架蛋白共同组成。跨膜蛋白又包括咬合蛋白、封闭蛋白和连接黏附分子3种完整的膜蛋白[3]。有研究发现，脑梗死向脑出血转化与血管内皮细胞紧密连接的破坏有关，血浆紧密连接蛋白水平能够有效预测脑梗死的出血转化[4]。此外，在脑外伤中的研究也证实，血浆紧密连接蛋白水平与血肿体积和病情严重程度有关[5]。本研究拟探讨血浆紧密连接蛋白中的封闭蛋白5（claudin 5，CLDN5）、胞质附着蛋白中的紧密连接蛋白1（zonula occludens 1，ZO1）水平在早期血肿体积扩大判断中的价值[3]，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年6月至10月温州市人民医院收治的急性自发性脑出血患者89例，其中男60例，女 29 例，年龄 55～78（63.00±14.01）岁。高血压病 46 例（51.69%），吸烟38例（42.70%），酗酒 24例（26.97%），出血部位：基底核区出血58例，非基底核区出血31例（其中脑叶出血15例、丘脑出血13例、脑干出血2例、小脑1例），发病至初次头颅CT检查时间（5.11±2.67）h，初次 CT 血肿量（21.39±11.19）ml。按血肿是否扩大，分为稳定组（65例）和扩大组（24例）。自发性脑出血定义为非外伤引起脑血管自发性破裂所致的脑实质内出血。排除标准：（1）发病至就诊时间＞24h；（2）合并外伤；（3）合并感染；（4）3个月内服用过影响血管内皮细胞紧密连接蛋白水平的药物，包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和激素。（5）年龄＜18周岁。急性自发性脑出血患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，见表1）。

表1 急性自发性脑出血患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 血清CLDN5和ZO1检测 患者入院后立即留取外周静脉血5ml，3500r/min离心8min，留取血清，-80℃保存备用。采用美国Cusabio公司商品化的酶联免疫吸附实验（ELISA）试剂盒检测血清中CLDN5和ZO1含量，操作按说明书进行。

1.2.2 临床资料收集 记录患者的一般临床资料及发病至初次头颅CT检查时间、初次脑CT检查结果（出血部位和出血量，此时出血量为V1），入院格拉斯哥昏迷指数的评估（GCS评分）。CT复查在初次CT检查后24h内实施，如患者出现神志改变等神经功能恶化表现，立即予复查头颅CT；如无上述改变，则均在初次CT检查后24h内复查头颅CT，此时出血量为V2。血肿扩大定义为：V2-V1≥12.5ml或 V2/V1≥1.4[6]。

1.2.3 治疗方法 患者治疗均根据2015美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）自发性脑出血治疗指南实施，包括控制血压，降低颅内压控制脑水肿及对症支持治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，正态分布的计量资料以表示。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析血肿扩大危险因素，计算OR值及95%CI。绘制ROC曲线，计算CLDN5、ZO1水平在血肿扩大中的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自发性脑出血血肿扩大的相关因素比较 见表2。

表2 两组患者自发性脑出血血肿扩大的相关因素比较

由表2可见，扩大组GCS评分、CLDN5、ZO1均高于稳定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者出血部位、发病至初次头颅CT检查时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 自发性脑出血血肿扩大的危险因素分析 根据单因素分析结果，以血肿扩大为因变量，GCS评分、CLDN5、ZO1为自变量进行多因素logistic回归分析，结果见表3。

表3 自发性脑出血血肿扩大的危险因素分析

由表3可见，CLDN5、ZO1为自发性脑出血血肿扩大的独立危险因素。

2.3 CLDN5、ZO1对自发性脑出血血肿扩大的预测能力 见图1。

图1 CLDN5、ZO1对自发性脑出血血肿扩大的预测能力的ROC曲线

由图1可见，以CLDN5水平对患者血肿扩大进行判断，AUC 为 0.853（95%CI：0.766～0.941，P＜0.01）。ZO1 的 AUC 为 0.754（95%CI：0.651～0.857，P＜0.01）。

3 讨论

自发性脑出血早期血肿扩大是影响患者预后的重要因素。目前对于血肿扩大尚无明确的定义，Kazui等[6]根据ROC曲线结果将血肿扩大定义（V2-V1≥12.5ml或V2/V1≥1.4）是基于统计学依据，临床上广泛采用的血肿扩大评价方法。脑出血血肿扩大具有显著的时间特点。据报道，约38%的脑出血早期血肿扩大在起病24h内发生，这些患者中26%脑血肿扩大发生在起病第1个小时[7]。另据一份对627例脑出血患者的研究，在入院后24h复查CT，14%的患者出现血肿扩大。重要的是，这些血肿扩大的患者仅1.9%发生于6h后[8]。本研究发现，仅8.3%的自发性脑出血患者血肿扩大发生于6h后，91.7%的患者在6h内发生，提示脑出血最初6h是血肿扩大的主要时间段。鉴于临床表现的不特异性，如何早期预测脑出血患者的血肿扩大已经成为迫切需要解决的临床问题。

在脑出血的研究中发现，高血压是脑出血发生的重要危险因素，特别是未正规治疗的高血压。然而，高血压与血肿扩大的关系尚无定论。研究证实，控制脑出血患者的血压并不能减低血肿扩大的风险，认为血压升高与血肿扩大无关[9]。由于起病至就诊时间的差异，脑出血患者就诊时血压水平可能不同。有研究发现，随着血压增高，血肿扩大的比例明显升高，但根据就诊时间分组血肿扩大和非扩大组血压差异无统计学意义[10]。鉴于此，我们未分析入院时患者血压水平，但血肿扩大组和稳定组两者的基础高血压患者比例差异无统计学意义。本研究也证实，患者入院GCS评分，扩大组低于稳定组，但通过回归分析发现，GCS并非血肿扩大的独立危险因素。此外，出血部位既往被认为是血肿扩大的重要因素[11]，本研究中出血部位与血肿扩大并无明显关系。与之类似，张亚等[12]研究发现，虽然血肿扩大组和未扩大组的出血部位有一定差异性，但多因素回归分析发现出血部位与血肿扩大并无明显相关性。上述研究结果表明，基于临床和影像学表现评估脑出血血肿扩大各临床研究差异性较大，难以形成客观和有效的评价体系，对脑出血血肿扩大核心病理生理学机制分析并探索相关的生物标志物，可能是早期预测血肿扩大可靠途径。

目前的证据表明，颅内压增高、局部组织破坏、血管剪切力变化、凝血功能异常和炎症反应均参与了血肿扩大的病理生理学过程[13]。然而不容否认的是，脑血管损伤和破裂是上述因素导致血肿扩大的最终通路。正常情况下，血管内皮细胞相互连接维持血管结构完成和屏障功能，其中紧密连接是其主要连接方式之一。血管内皮紧密连接有多种蛋白参与，其中ZO1定于为血管内皮细胞深层，而CLDN5表达与内皮细胞膜上，两者是血管内皮紧密连接的关键蛋白。在脑外伤研究中发现，CLDN5和ZO1均与颅脑外伤患者血肿体积呈正相关[14]。另外，在脑梗死患者的研究中证实，脑梗死出血转化患者的CLDN5、CLDN5/ZO1比值明显增高[15]。本研究发现，脑出血血肿扩大患者的CLDN5和ZO1水平明显高于稳定组，同时多因素回归发现两者均为血肿扩大的危险因素。更为重要的是，通过ROC曲线分析发现，CLDN5和ZO1能够独立预测自发性脑出血患者血肿扩大的发生。

综上所述，目前临床上尚缺乏早期预测脑出血血肿扩大的可靠方法。自发性脑出血血肿扩大患者的CLDN5和ZO1显著增高，是血肿扩大的独立危险因素，能够用于预测血肿的扩大的发生与否。