消渴方治疗气阴两虚型2型糖尿病疗效的Meta分析

2018-09-10张蔚雷鸣

中国药房 2018年20期

张蔚雷鸣

中圖分类号 R587.1；R932 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）20-2851-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.20.25

摘要目的：系统评价消渴方治疗气阴两虚型2型糖尿病（T2DM）的疗效，为临床提供循证参考。方法：计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等，纳入消渴方加减（试验组）对比二甲双胍片或胰岛素等药物（对照组）治疗气阴两虚型T2DM的随机对照试验（RCT）。筛选文献、提取资料并按照改良的Jadad评分量表评价纳入研究质量后，采用Rev Man 5.3统计软件对数据进行Meta分析。结果：共纳入18项RCT，合计2 065例患者。Meta分析结果显示，试验组患者总有效率[OR=2.89，95%CI（2.16，3.86），P<0.001]显著高于对照组，空腹血糖[SMD=-0.72，95%CI（-0.96，-0.47），P<0.001]、餐后2 h血糖[SMD=-0.72，95%CI（-0.96，-0.47），P<0.001]、糖化血红蛋白[MD=-0.65，95%CI（-0.88，-0.42），P<0.001]、中医证候积分[MD=-5.77，95%CI（-7.46，-4.08），P<0.001]均显著低于对照组。纳入的18项RCT共涉及方剂18首，共包含66味药材，各药材的使用频次总和为218；其中，使用频率较高的为天花粉、黄连、麦冬等。结论：消渴方治疗气阴两虚型T2DM的疗效显著，可有效降低相关指标水平及中医证候积分。

关键词消渴方；气阴两虚型；2型糖尿病；疗效；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically evaluate therapeutic efficacy of Xiaoke formula in the treatment of type 2 diabetes mellitus （T2DM） with Qi and Yin deficiency， and to provide evidence-based reference in clinic. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane Library， CBM and CNKI， randomized controlled trials （RCTs） about modified Xiaoke formula （trial group） with Qi and Yin deficiency versus Metformin tablet or insulin （control group） in the treatment of T2DM were included. After literature screening and data extraction， the qualities of included studies were evaluated by modified Jadad scoring scale. Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 statistical software. RESULTS： Totally 18 RCTs were included， involving 2 065 patients. Meta-analysis showed that response rate of trial group [OR=2.89， 95%CI（2.16，3.86）， P<0.001] was significantly higher than that of control group， while fasting blood glucose [SMD=-0.72， 95%CI（-0.96，-0.47）， P<0.001]， 2 h postprandial blood glucose [SMD= -0.72， 95%CI（-0.96，-0.47）， P<0.001]， glycosylated hemoglobin [MD=-0.65， 95%CI（-0.88，-0.42）， P<0.001] and TCM syndrome score [MD=-5.77， 95%CI（-7.46，-4.08）， P<0.001] were significantly lower than control group. Totally 18 RCTs were included， involving 18 formula and 66 ingredients. The sum of use frequency of various medicinal materials was 218. Trichosanthes， Coptis chinensis， Ophiopogon japonicus and so on were used most frequently. CONCLUSIONS： Xiaoke formula shows significant therapeutic efficacy for T2DM with Qi and Yin deficiency， and reduces related index levels and TCM syndrome score effectively.

KEYWORDS Xiaoke formula； Qi and Yin deficiency； Type 2 diabetes mellitus； Therapeutic efficacy； Meta-analysis

继心血管疾病、恶性肿瘤后，糖尿病已成为危害现代人生理与心理健康的第三大疾病。作为一种代谢性疾病，该病主要以血糖偏高为特征。研究表明，DM是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所导致[1]。随着人们生活水平的提高，尤其是饮食习惯和生活节奏的改变，2型糖尿病（T2DM）的发病率日益增高。该病首载于《内经》，属中医学“消渴病”范畴，其病机的演变多为燥热伤其津液，津液属阴，阴虚兼有气亏，而致气阴两虚，多损伤肺、脾、肾三脏，表现为多饮、多食、多尿及体质量减轻等症，尤以中老年人发病居多[2]。消渴方取于元代朱震亨《丹溪心法》[3]，可益气养阴、生津润燥，为治疗气阴两虚型T2DM的经典方剂，疗效已得到广泛认可，但目前暂无系统评价该方剂治疗气阴两虚型T2DM疗效的研究文献。为此，本研究采用Meta分析的方法系统评价了消渴方治疗气阴两虚型T2DM的疗效，旨在为临床合理用药提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究類型国内外公开发表的消渴方治疗气阴两虚型T2DM的随机对照试验（RCT）。语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象纳入研究的患者性别、年龄不限，入选者均符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]中的诊断标准。

1.1.3 干预措施试验组患者给予消渴方加减，对照组患者给予二甲双胍片或胰岛素等药物。

1.1.4 结局指标 ①总有效率[5]；②空腹血糖（FPG）；③餐后2 h血糖（2 hPG）；④糖化血红蛋白（HbA1c）；⑤中医证候积分[4]。疗效判定标准临床痊愈：中医症状、体征消失或已基本消失，中医证候积分减少百分率≥90%；显效：中医症状、体征有明显改善，中医证候积分减少百分率≥70%；有效：中医症状、体征有所好转，中医证候积分减少百分率≥30%；无效：中医症状、体征无好转或改善，甚至加重，中医证候积分减少百分率<30%。中医证候积分减少百分率=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.1.5 排除标准 ①采用其他疗效评价指标；②原始资料为未公开发表的文献或会议文章，或动物实验类、综述类文献；③原始文献为非RCT；④原始文献试验设计不严谨，无对照组；⑤患者有严重肝肾功能损伤、严重心功能不全或涉及妊娠和哺乳期妇女以及精神疾病者。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等，中文检索词为“消渴方”“2型糖尿病”“临床观察”“随机”等；英文检索词为“Xiaoke decoction”“Type 2 diabetes mellitus”“Clinical observation”“Random”。检索时限均为2002年1月-2017年12月。同时手工在图书馆检索相关的、可能符合标准的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与文献质量评价

由2名研究员按照预定的纳入与排除标准筛选文献，若有分歧时由第三方介入讨论解决。资料提取内容包括第一作者、发表年份、患者例数、性别、年龄、干预措施、病程、结局指标等。纳入研究的方法学质量使用改良的Jadad评分量表[6]进行评价，1～3分为低质量，4～7分为高质量，评分标准见表1。

1.4 统计学方法

采用Rev Man 5.3统计软件对数据进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为统计量，计量资料以加权均数值（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）表示。纳入研究间的异质性采用χ2检验进行分析，若P>0.10，I 2<50%，表明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行分析。以主要的血糖指标绘制倒漏斗图分析发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究基本信息

初步检索得到98篇文献，剔除重复的、不符合纳入标准的文献，最终纳入18篇文献[7-24]，共计2 065例患者，其中试验组1 033例、对照组1 032例。文献筛选流程见图1；纳入研究基本信息见表2。

2.2 纳入研究质量评价结果

18项研究[7-24]均为RCT，3项研究[9，13，20]的Jadad评分为4分，8项研究[7，10-11，14-15，18-19，23]的Jadad评分为5分，7项研究[8，12，16-17，21-22，24]的Jadad评分为6分，详见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 15项研究[8-13，15-22，24]报道了有效率，各研究间无统计学异质性（P=0.27，I 2=16%），采用固定效应模型进行分析，详见图2。Meta分析结果显示，试验组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义[OR=2.89，95%CI（2.16，3.86），P<0.001]。

2.3.2 FPG 16项研究[7-18，21-24]报道了FPG，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I 2=85%），采用随机效应模型进行分析，详见图3。Meta分析结果显示，治疗后试验组患者FPG显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.72，95%CI（-0.96，-0.47），P<0.001]。

2.3.3 2 hPG 16项研究[7-18，21-24]报道了2 hPG，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I 2=84%），采用随机效应模型进行分析，详见图4。Meta分析结果显示，治疗后试验组患者2 hPG显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.72，95%CI（-0.96，-0.47），P<0.001]。

2.3.4 HbA1c 11项研究[8，10-11，13-18，22-23]报道了HbA1c，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I 2=75%），采用随机效应模型进行分析，详见图5。Meta分析结果显示，治疗后试验组患者HbA1c显著低于对照组，差异有统计学意义[MD= -0.65，95%CI（-0.88，-0.42），P<0.001]。

2.3.5 中医证候积分 7项研究[7-12，23]报道了中医证候积分，各研究间有统计学异质性（P<0.001，I 2=94%），采用随机效应模型进行分析，详见图6。Meta分析结果显示，试验组患者治疗后中医证候积分显著低于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.77，95%CI（-7.46，-4.08），P<0.001]。

2.4 发表偏倚

以FPG、2 hPG为指标绘制倒漏斗图，进行发表偏倚分析，详见图7、图8。结果显示，图形基本对称，提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。

2.5 处方构成及用药频次统计

纳入的18项研究[7-24]共涉及方剂18首，对上述方剂的处方构成和用药频次进行统计，得出18首方剂中共包含66味药材（见表3）；各药材的使用频次总和为218，将药材使用频次按从高到低进行排序，详见表4（表中仅列出主要药材）。

由表4可知，涉及的18首方劑中所用药材以天花粉、黄连、麦冬、黄芪、葛根、生地、丹参、知母、山药、五味子、玄参、党参等为主，其使用频率为7.34%～2.75%。

3 讨论

《临证指南医案》中曰：三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。 T2DM患者多有形体消瘦、气血亏虚之证，故历代医家多以气阴两虚为其病机之要，治疗中亦以益气养阴、生津润燥为治则。由于现代人饮食多以“膏梁厚味”为主，饮食入胃，脾胃运化功能失司，则胃阳消磨，脾气转津之功失调，而致通调水道、消磨饮食，影响气血运行，长此以往则气虚耗津、阴虚热燥，这一过程均是在机体“阳化气，阴成形”的生理机能下完成的。

消渴方出自元代朱震亨《丹溪心法》[3]，以天花粉、黄连、生地、生姜、乳汁为主药。现代医家多在原方基础上进行加减用以治疗T2DM，本研究涉及的18首方剂中的药材以天花粉、黄连、麦冬、黄芪、葛根、生地、丹参、知母、山药、五味子、玄参、党参等为主，使用频率较高。其中，黄芪、党参益气为主，葛根生津止渴、升阳止泻，天花粉消热泻火、生津止渴，知母、玄参清热、泻火、凉血，麦冬润肺生津，黄连苦寒以泻心火，生地寒凉以凉血而生肾水，山药补肺、脾、肾气以助益气之功，五味子收敛止汗以防汗出过多而气虚过甚；诸药同用，一则益气，二则生津，三则滋阴，四则清热，五则升阳，肺、脾、肾三脏同治，可益气而助阳化气，亦可生津而助阴成形。消渴方加减以“阳化气，阴成形”为主要理论依据，旨在以阴阳气化基本功能来治疗T2DM[25]。

本次Meta分析结果显示，试验组患者总有效显著高于对照组，治疗后FPG、2 hPG、HbA1c水平及中医证候积分均显著低于对照组，差异均有统计学意义。这说明以消渴方为基础方，根据临床证型进行加减治疗气阴两虚型T2DM的疗效显著，可有效改善相关指标水平及中医证候积分。

本研究所纳入的18项RCT均有一定的样本量，故具有一定的参考性，但消渴方加减为中医经典方剂，其治疗T2DM的文献多为国内报道，国外鲜有报道。因此，本研究所得结论尚需严格设计的高质量、大样本RCT加以验证。

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