泻心汤类方及其衍化方演化规律中的“方-证要素对应”思想探究

张鑫蕾 王町囡 孙燕

摘要 泻心汤类方为治疗心下痞的一类方剂，辛开苦降以平调寒热、恢复气机升降。“方-证要素对应”是指“方剂要素”与“证候要素”之间存在的对应关系，属于临证组方的一种基本思维模式，是辨证论治临证组方过程中的重要依据，强调“理法方藥”之间的逻辑关系，组方药物靶向明确、药味多而不杂，少而易明。剖析泻心汤类方及衍化方的演化规律，深入探究其中的“方-证要素对应”思想，明晰仲景泻心汤类方的加减思路，以期拓宽医者辨证论治的思路，并为更好地临床辨证用药指明规律。

关键词 泻心汤类方;方-证要素对应;衍化方;演化规律

Exploration on the Perspective of “Formula-pattern Elements Correspondence” in Xiexin Decoction Analogous

Prescriptions and Its Derived Prescriptions Evolutionary Regularity

Zhang Xinlei， Wang Dingnan， Sun Yan

（School of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract Xiexin decoction analogous prescriptions are a group of formulas， which are used to treat epigastric oppression by acrid opening and bitter downbearing so as to regulate cold and heat mildly as well as recover qi movement. “Formula-pattern elements correspondence” means corresponding relationships between “formula element” and “pattern element”， which belongs to a kind of radical thinking model of clinical prescriptions. It is also an important basis in the process of syndrome differentiation and clinical prescriptions. This thinking model emphasizes the logical relationship between “principles， methods， formulas， and medicines”. The medicines′ targets are definite， and the types of medicines can be many and not mixed， or few and easy to understand. The evolutionary regularity of Xiexin decoction analogous prescriptions and its derived prescriptions are analyzed， and the perspective of “formula-pattern elements correspondence” is deeply explored. The modification thinking of Zhongjing′s Xiexin decoction analogous prescriptions are clarified， so as to broaden doctors′ thinking of syndrome differentiation and point out the regular pattern of clinical syndrome differentiation medication better.

Key Words Xiexin decoction analogous prescriptions; Formula-pattern elements correspondence; Derived prescriptions; Evolutionary regularity

中图分类号：R241.5;R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.053

泻心汤类方主要治疗以心下痞为基本特征的病证[1]，在《伤寒论》中有5个泻心汤，包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，以及2个类方，分别是旋覆代赭汤与黄连汤。泻心汤集中体现了中医学寒热并用、消补兼施、升降相因的思想。

证候是以一定阶段病机为基础，对疾病病理本质的反映。伤寒论“观其脉证，知犯何逆，随证治之”体现出了辨证论治与“方证对应”的诊疗思想。证候要素是构成证候的基本病机单元，方剂要素是指方剂中与证候要素相对应的药物组成部分，往往是经过临床反复锤炼，可以作为临证合方、拆方、加减化裁的基本单位。“辨证论治”是中医理论的核心，在临床实际运用时可以分为辨证、立法、选方、遣药四个环节，“证、法、方、药”有机统一，即据证立法、依法选方或遣药组方[2]。“证候要素”与“方剂要素”是贯穿于“辨证论治”过程中的2个相互呼应的重要组成部分，具有高度的针对性，即“方-证要素对应”[3]。

1 泻心汤病因病机简述及主要证候要素分析

泻心汤之“泻”，非言“补泻”之“泻”，而言“通”也，泻心之意为通其壅阻闭塞，以复其升降，其基本病机有二：一、脾胃升降失司;二、中焦寒热错杂。痞证为泻心汤治疗的主要证候，因无有形实邪，故痞证的特点为心下痞塞，但满而不痛，按之柔软无物，故云“按之自濡，但气痞耳”。究其病机，其痞满可由中气虚、邪热蕴结等证候要素组成，其中中气虚又可有轻重之分，亦可兼夹水饮食滞、卫阳不足、痰阻气逆等证候要素，可见证候要素之间是相互联系的，而并非孤立的。在临床辨证时“方-证要素对应”思想普适于大部分疾病的论治过程，其关键就是找准证候要素、明确治法、选择相对应的方剂要素，在理论的指导下有目的组合成方，由此拓宽疾病的治法。

2 《伤寒论》五泻心汤中“方-证要素对应”思想探究及拓展应用

2.1 大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤为治疗热痞证的主方。《伤寒论》言此证“关上浮”，关脉候脾胃，浮为阳脉，关部见阳热之脉，说明中焦有热而痞塞不通，乃成气痞之证，无实邪阻滞，此病在气分，治当苦寒直折。钱潢《伤寒溯源集》：“若夫大黄黄连泻心汤者……虽按之濡而属无形之气痞，然终是热邪，故用大黄之苦寒泄之，以攻胃分之热邪，黄连者寒开之，以除中焦之郁热，而成倾痞之功”[4]。方由大黄黄连两味组成，据宋·林亿所注及《千金翼方》注，方应有黄芩以增其泻热之力。本证的证候要素为热邪痞塞心下，对应的治法为泻热消痞。大黄苦寒，泻热和胃开结;黄连苦寒，清心胃之火，二药相得，善消心下无形热痞气结;更伍黄芩苦寒，泻热力增，使中焦邪热去则痞消。又此方以麻沸汤渍之须臾，徐灵胎于《伤寒论类方》中云：“欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪”[5]。取药三味之轻薄之气以消其郁热。

2.2 附子泻心汤 附子泻心汤为治疗热痞兼卫阳不足而设，热痞于上，阳虚于下不固表，故恶寒汗出。据宋·林亿及《千金翼方》之见，此方为大黄黄连泻心汤加附子而成。此方证候要素为热邪痞结心下与卫阳不足，对应的治法为泻热消痞及扶阳固表。方中以大黄黄连泻心汤，即大黄、黄连、黄芩三味苦寒以清中焦郁结之邪热，消痞除满，为泻热消痞方剂要素，与热邪痞结心下证候要素相对;以附子辛热，温经扶阳固表，为扶阳固表方剂要素，与卫阳不足证候要素相对。尤在泾《伤寒贯珠集》言：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功则各奏，乃先圣之妙用也”[6]。泻热消痞方剂要素与扶阳固表方剂要素叠加配伍，既能“顾全大局”，又能很好地“各司其职”，体现了针对证候要素选用相应方剂要素叠加组合成方的合理性[7]。

2.3 半夏泻心汤 半夏泻心汤为治疗寒热错杂痞证的主方，药物组成有半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣。《伤寒论》第149条言半夏泻心汤之痞证因误下伤脾胃之气，少阳邪热乘虚内陷，致使脾胃不和，寒热错杂、气机痞塞而成，当和中降逆而消痞。结合《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之[8]。”可知其临床证候表现主要有三，即呕逆、下利、痞满;其主治病机单元即证候要素为脾寒、胃热、中气虚，针对证候要素的治法依次为辛开、苦降、补益脾胃;针对治法确立的方剂要素依次为半夏与干姜，黄芩与黄连，人参、炙甘草及大枣。《黄帝内经》曰：“辛走气，辛以散之，散痞者，必以辛为助。”半夏味辛，降逆止呕，有散痞气之专长;干姜之辛，温脾散寒，二药分阴而行阳，为辛开方剂要素。黄芩黄连苦寒以清胃热，降阳而升阴，为苦降方剂要素。脾胃不足者，以甘补之，人参、炙甘草、大枣组合补益脾胃为仲景用药的重要规律之一[9]，中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已，故此三味为补益脾胃方剂要素。

2.4 生姜泻心汤 生姜泻心汤治疗胃不和兼挟水饮食滞之痞证，是在半夏泻心汤的基础上加生姜并减少干姜用量而成。其组方原则基本同于半夏泻心汤，亦属于“辛开、苦降、补益脾胃”之法。《伤寒论》第157条言“心下痞硬”为邪结阻滞较重之故，因其兼挟水饮食滞。脾胃虚弱，则消化无力，升降失职，致使水谷不化，清浊相干，气逆于上则干嗳食臭，迫于下则肠鸣下利，即《黄帝内经》所言“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀”，同时也揭示了治痞之法重在恢复气机升降。今在脾寒、胃热、中气虚的证候要素基础上，增加了水饮食滞证候要素;针对证候要素的治法为辛开、苦降、补益脾胃及散水消食;方剂中重用生姜为君，其性辛温，能开胃气，辟秽浊，散水气，为散水消食方剂要素，与水饮食滞证候要素相对，与半夏合用有小半夏汤之意，奏和胃、降逆、化饮之功;半夏、干姜为辛开方剂要素，温脾寒，蠲饮散痞;黄芩、黄连为苦降方剂要素，清上而坚下;人参、炙甘草、大枣为补益脾胃方剂要素，扶中补虚以运四旁，其痞得消。

2.5 甘草泻心汤 甘草泻心汤治疗脾胃虚、痞利俱甚之证，为半夏泻心汤增甘草剂量而成。第158条甘草泻心汤证病因是两度误用攻下致使脾胃虚甚，本证上见“干呕心烦不得安”，是为上热表现;下见“其人下利日数十行”“谷不化”“腹中雷鸣”是为下寒表现，但此证较生姜泻心汤之下利更甚，反映其脾胃虚甚，为本证的主要特征。本证的证候要素可分为脾寒、胃热、中气虚甚;对应的治法依次为辛开、苦降、补益脾胃。其中，半夏、干姜温中暖脾散结，为本方的辛开方剂要素;黄芩、黄连清热和胃消痞，黄连兼厚肠胃止泻，为本方的苦降方剂要素;本方重用炙甘草，以其甘平独入脾胃，为中宫之补剂，健脾胃以固中气之虚羸，缓客气之上逆，另佐以人参、大枣增强补益之力，此三味为本方的补益脾胃方剂要素。

3 “方-证要素对应”思想在《伤寒论》泻心汤类方中的体现及归纳

3.1 旋覆代赭汤 旋覆代赭汤主治痰饮痞结、胃虚气逆之类痞证[10]。此误下后表邪已解，痰饮痞塞心下，胃气因虚上逆，致使心下痞硬，噫气不除之证。汪琥曰：“此噫气，较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”本方于生姜泻心汤中，去干姜、芩、连三味，加旋覆代赭二味而成。其证候要素为痰阻、气逆、中气虚，对应的治法为化痰散结、降逆下气、补益脾胃。针对气逆，以旋覆花温能散结、咸能软坚，其气下行以降气逆、除胁下胀满，合少量代赭石镇肝降逆，以平土虚肝木之乘，与旋覆花共奏降逆下气之效;针对痰阻，以小半夏汤中半夏、生姜辛开温通散结，使痰祛饮化，气机通畅则痞证除;针对中气虚，以人参、大枣、炙甘草补益脾胃。由此可见，方中旋覆花与代赭石为降逆下气要素，半夏、生姜为化痰散结要素，人参、大枣、炙甘草為补益脾胃。

3.2 黄连汤 黄连汤为半夏泻心汤去黄芩、加桂枝、增黄连用量而成，治上热下寒、腹痛欲呕之证，亦属辛开苦降之法。《医宗金鉴》：“此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，阴阳不相入，失其上下升降之常也”[11]概括了该方的基本病机。此方证候要素有四：胸热即胃热、腹寒即脾寒、中气虚、寒热分居。对应的治法分别为清上、温下、补益脾胃、交通阴阳。针对证候要素确立的方剂要素如下：针对胃热，以黄连苦寒清其在上之热;针对脾寒，以半夏、干姜散寒降逆，温其在下之寒;针对中气虚，以人参、大枣、炙甘草补脾和中;针对寒热分居，以桂枝温通经脉，交通上下寒热阴阳。由此可见，清上要素为黄连，温下要素为半夏、干姜，补益脾胃要素为人参、大枣、炙甘草，交通阴阳要素为桂枝。

4 后世泻心汤类方的衍化方演化规律探究及“方-证要素对应”应用

4.1 后世泻心汤衍化方举偶

4.1.1 李东垣《兰室秘藏》枳实消痞丸 本方为半夏泻心汤去黄芩、大枣，加枳实、厚朴、麦芽、白术、茯苓，蒸饼糊丸[12]，是治疗脾虚气滞，寒热互结所致的心下痞满、纳呆倦怠、食少不化、苔腻微黄的方剂[13]。分析本方证候要素有气机不利、痰湿阻滞、

表1 《伤寒论》五泻心汤及二类方“方-证要素对应”关系比较

食积内停、胃热、脾寒、中气虚;对应的治法分别是宽中消满、祛湿化痰、消食和胃、苦降、辛开、补益脾胃。方中宽中消满要素为枳实、厚朴，宽中行气以除满，与气机不利证候要素对应;祛湿化痰要素为白术、茯苓、半夏，健脾燥湿化痰，与痰湿阻滞证候要素对应;消食和胃要素为麦芽，与食积内停证候要素对应;苦降要素为黄连，苦寒以清泻胃热;辛开要素为半夏、干姜;补益脾胃要素为人参、炙甘草。本方以气机不利证候要素为主，宽中消满方剂要素枳实、厚朴用量独重;黄连用量远大于干姜，可见热多寒少，以苦降要素为主。因本病内有痰湿，大枣滋腻，故去大枣。

4.1.2 吴鞠通《温病条辨·卷二中焦篇》半夏泻心汤 去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方“阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之;呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之”[14]。此方呕而兼痞，是为热邪内陷，与饮搏结，湿热壅阻中焦，气机阻滞不通所致[15]。其证候要素为上热、水饮停留、气机不利、气逆。对应的治法为清热、散水气、行气消满、降逆下气。方中清热要素为黄连、黄芩，与上热证候要素相对;散水气要素为生姜，与水饮停留证候要素相对;行气消满要素为枳实，与气机不利证候要素相对;降逆下气要素为半夏、生姜，与气逆证候要素相对。辨证以湿热证候为主，无脾寒证候，故去干姜;该方水饮之邪为患而脾胃不虚，故去补益脾胃要素人参、大枣、炙甘草。其原文于方后言“虚者复纳人参、大枣”，亦体现了“方-证要素对应”的思想，遵循“证法方药”的思路，灵活选方用药。

4.1.3 吴鞠通《温病条辨·卷二中焦篇》加减人参泻心汤 本方运用了泻心汤辛开苦降的治法，属于泻心汤的衍化方。“疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之”[14]。该方由人参、黄连、枳实、干姜、生姜、牡蛎组成，主治疟邪损伤胃阴胃阳，而以伤阳为主[15]。吴氏注“救阳立胃基之药四，存阴泻邪热之药二”，其中人参、干姜、生姜、枳实用于“救阳”，少量黄连及牡蛎用于“存阴泻邪热”。该方的证候要素为中气虚、中焦虚寒、气逆、肝胃余热，对应的治法为补气、温胃散寒、降逆下气、清泻肝胃热邪。可见，本方的补气要素为人参，大补元气，与中气虚证候要素对应;温胃散寒要素为生姜、干姜，生姜暖胃、干姜温中助阳，与中焦虚寒证候要素对应;降逆下气要素为枳实，行气下气以降胃气，复其降浊之功，与气逆证候要素对应;清泻肝胃热邪要素为黄连、牡蛎，黄连苦寒以清胃热，牡蛎咸寒以泄肝热，与肝胃余热证候要素对应。

4.2 聂惠民教授泻心汤衍化方举偶

4.2.1 疏郁泻心汤 疏郁泻心汤为治疗肝气郁而化火，肝木乘土，中焦寒热错杂的证候[16]。本方在半夏泻心汤证的胃热、脾寒、中气虚证候要素基础上增加了少阴阳郁以及肝脾不和的证候要素，即合四逆散而成疏郁泻心汤，柴胡疏肝解郁、透达阳气，枳实降气消痞，川朴宽中下气，三药相合，升降并用，运枢机以透达阳气;芍药柔肝养营，炙甘草补益脾胃，二药共用，酸甘化阴，调和肝脾。本方的证候要素为胃热、脾寒、中气虚、少阴阳郁及肝脾不和;对应的治法为苦降，辛开，补益脾胃，运转枢机、透达阳气，调和肝脾。可见，方中苦降要素为黄连、黄芩;辛开要素为半夏、干姜;补益脾胃方剂要素为人参、大枣、炙甘草;运转枢机、透达阳气要素为柴胡、枳实、川朴，与少阴阳郁证候要素对应;调和肝脾要素为芍药、炙甘草，与肝脾不和证候要素相对应。

4.2.2 宣肺泻心汤 宣肺泻心汤为治疗脾胃运化失司，聚湿成痰、痰壅气滞、肺失宣肃之证，证见心下痞满、咳嗽短气、痰多食少等[16]。本方在半夏泻心汤证的3个证候要素基础上增加了肺气失宣、肺气上逆、痰涎壅盛证候要素，故由半夏泻心汤去大枣，加桔梗、百部、贝母、连翘、茯苓组成宣肺泻心汤。连翘疏散风热，桔梗宣肺利咽，百部甘润苦降、润肺止咳，贝母清热化痰、润肺止咳，茯苓利湿。与证候要素相对应的治法分别为苦降、辛开、补益脾胃、宣肺、降气、化痰。可见本方的苦降要素为黄连、黄芩;辛开要素为半夏、干姜;补益脾胃要素为人参、炙甘草;宣肺要素为桔梗、连翘，与肺气失宣证候要素对应;降气要素为百部，与肺气上逆证候要素对应;化痰要素为贝母、茯苓，与痰涎壅盛证候要素对应。

5 “方剂要素对应”思路分析

通常意义上的辨证论治是指辨“证候”，而通过进一步对“证候要素”的辨证，我们可以据“证”立法，使治疗有更强的靶向性。在泻心汤中，我们可以得出以下几个基本的“方-证要素对应”关系：上热用清热泻火要素而成大黄黄连泻心汤;上热兼下寒、中气虚则增用辛开、补益脾胃要素而成半夏泻心汤，演化成为上热下寒、脾胃升降失司之证。

在基本的“方-证要素对应”关系基础上，上热兼卫阳不足则增用扶阳固表之附子。兼水饮食滞则用散水消食之生姜;中气虚甚则重用补益脾胃之炙甘草以补虚;兼寒热分居则以桂枝交通上下寒热阴阳;中气虚兼痰阻气逆则增降逆化痰要素旋覆花与代赭石。在后世泻心汤复杂多变的演化中，总不离泻心汤平调寒热、决中焦之壅塞、恢复脾胃升清降浊及枢纽斡旋之意。兼气机不利、食积痰湿则行气祛湿消食;上热水饮兼气逆、气机不利则用降气行气散水要素;兼气逆、肝胃余热增降气清肝要素;兼阳郁、肝脾不和加透阳达郁、调肝脾要素;兼痰阻肺气上逆宜宣肺降气化痰要素。

6 小结

“方-证要素对应”并非是简单的直线对应关系，而是在辨证论治基础上多维、多阶的关系[17]，在临床上可随兼证灵活运用泻心汤，开中焦痞气并兼顾补虚泻实、寒热并用、引经选药等法。通过剖析《伤寒论》泻心汤类方以及举偶后世几个衍化方中的“方-证要素对应”思想，我们能够明晰其间的“证法方药”应用思路以及泻心汤及类方的演化规律，为临床诊疗时更好地应用“方-证要素对应思想”提供了具体的示例方法。

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