国医大师卢芳自拟抑免汤治疗湿热血瘀型银屑病关节炎经验

王晶亚 朴勇洙 贺春雪 王波 卢芳

〔摘要〕 卢芳教授认为湿热血瘀型银屑病关节炎为外感风寒湿热之邪，内因血分燥热，内生湿热瘀毒，闭阻经络，气血瘀滞肌肤关节而发病，以清热利湿通络，凉血活血化瘀为主要治法，以法统方，自拟抑免汤治疗湿热血瘀型银屑病关节炎，临床疗效明显。

〔关键词〕 银屑病关节炎；湿热血瘀型；抑免汤；清热利湿通络；凉血活血化瘀；卢芳

〔中图分类号〕R255.6；R275 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.002

〔Abstract〕 In the opinion of Professor Lu Fang， psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type is due to exogenous wind cold and damp-heat evil， internal cause of dryness-heat of blood， and endogenous damp-heat and stasis toxin， which cause blockage of meridians and collaterals and qi and blood stasis in the skins and joints to develop the disease. This disease is treated by clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals as well as cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis as the main principle. Based on the law guiding prescription， self-made Yimian decoction has significant clinical efficacy in treating psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type.

〔Keywords〕 psoriatic arthritis； damp-heat and blood stasis； Yimian decoction； clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals； cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis； Lu Fang

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，临床上同时具有银屑病皮疹特点和关节炎症状表现。其病程迁延，多反复发作，甚至晚期可出现关节的强直，活动功能障碍，最终导致残疾[1]。在银屑病患者中发病率较高，约为10%～30%[2]，在我国患病率大约为1.23%[3]。中医将银屑病关节炎归属于“白疕”和“痹证”范畴。西医治疗主要以非甾体类抗炎药、激素和生物制剂等为主，治疗上取得了一定效果，但不良反应较多，而中医药治疗具有独特的优势，其疗效也得到广泛认可。

第三届国医大师卢芳教授，为全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学、科研几十余载，中医理论功底深厚，临床经验丰富，善用经典指导临床，在治疗风湿免疫性疾病方面有颇深的造诣，自拟中药方抑免汤治疗湿热血瘀型银屑病关节炎，临床疗效显著，笔者有幸跟诊学习，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中对银屑病关节炎并无专述，依据其病因病机与临床特点多为“白疕”和“痹证”的论述。《诸病源候论·疮病诸候·干癣候》言“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沉入深，为干癣也”，指出银屑病的发生原因为风寒湿之邪侵袭人体，客于肌腠，与气血搏结，凝滞于肌肤而致。《素问·痹论篇第四十三》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风寒湿三邪相合袭于机体，注于经络，滞于关节、筋骨，痹阻气血，瘀滞不通而为痹证。南宋·严用和《医学全书》：“肺毒热邪……生疮癣”，将热邪作为银屑病发生的重要致病因素。而热邪也可導致痹证的发生，在外者久处炎热潮湿地区，感受湿热之邪，邪气壅于经络、关节，痹阻经脉气血而致热痹；在内者，诸邪化热，阻滞经络，亦可致痹。《医学入门·外集·卷五·外科·痈疽总论》：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣”，认为血热、血燥是银屑病发生的内因，同气相求，亦招致在外之风毒侵于肌肤而成此病，且血热、血燥久之可转化为血瘀。痹证的发生也与血瘀关系密切，邪痹经脉，气血运行不畅，血滞为瘀，如清·王清任《医林改错》云：“痹证有瘀血”，因此血瘀亦为痹证之因。从病机分析外邪客于腠理，肌肤不荣即为白疕，入于筋骨，经络失养即为痹证，二者虽症状异而病因病机同。因此，银屑病关节炎的发生多与感受风寒湿邪、热邪、血分燥热、血瘀密切相关。当代医家郭会卿[4]认为银屑病关节炎发生的病因病机为血分燥热和血瘀，其中血瘀伴随着疾病的全过程，故在治疗时多以清热凉血、滋阴养血、活血化瘀为法。宋欣伟[5]总结多年临床经验认为银屑病关节炎急性期多为湿热较盛，热结成毒，在慢性迁延期热入血络，则出现湿热血瘀并见，后期则有脾肾亏虚。娄多峰[6]以虚、邪、瘀理论为基础，认为银屑病关节炎以虚邪瘀三者共同作用为病因，气血亏虚、外邪侵袭、热毒痰瘀为病机，而虚邪瘀贯穿疾病始终。解发良[7]认为本病的皮肤表现多为邪毒袭表，郁而化热，久之耗伤阴血，生风生燥，肌肤失养所致，阴亏血虚、生风生燥是本病的病机关键。

卢芳教授总结医家经验，认为银屑病关节炎发生的病因为内、外两方面，外为感受风寒湿热之邪，内为血分燥热，内生湿热瘀毒，主要为风、湿、燥、热、毒，闭阻经络，气血瘀滞肌肤关节，“不通则痛”，并且随着病情的发展，皆可向血瘀方向转化，血瘀贯穿疾病的全过程。其中湿热二邪尤为重要，既可为外感，又可为内生，正如元·朱丹溪《格致余论》曰“六气之中，湿热为病，十之八九”。卢芳老师认为在北方天气较偏寒湿，外感寒湿邪气侵袭人体，痹阻肌腠经络，日久不去反从热化，易成湿热痹阻之证，而且随着现代人生活水平的提高，饮食结构改变，嗜食膏粱厚味辛辣食物，以及生活压力倍增导致情志不畅，致使脾失健运，肝失疏泄，津液不布，湿热内生。湿性重着，侵犯经络，阻碍血行，可致血瘀；热为阳邪，入血煎灼津液，凝聚致血瘀，湿热血瘀为本病基本病机。湿热之邪闭阻肌肤经络，滞气碍血，气血运行不畅，留滞关节而有红肿、疼痛、发热，屈伸不利，皮肤失于濡养而发为红斑、鳞屑、糜烂等皮损表现。本病迁延反复不愈，亦符合湿邪性黏腻缠绵的致病特点。

2 治療原则

卢芳教授立足于中医整体观念和辨证论治，治病求本，辨析病因病机，抓住疾病的本质。本病病机在湿热血瘀，闭阻肌肤经络。湿热者当予利湿清热，然湿为阴邪，祛湿清热不可凉遏，又湿、饮、痰乃同属同类邪气，故遵循《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，在清热祛湿的同时注重辛温药的运用，辛者行也散也，气行而血不滞，血利则经络通畅；血瘀者当予活血化瘀，卢老师集多年临床经验与研究，提出治疗血瘀的原则“活血当分寒热”[8]，化瘀同时，若兼有热象者，须清热、凉血、活血化瘀，故以清热利湿通络、凉血活血化瘀为治则，因瘀血为本病的重要病理因素，活血化瘀药物在银屑病关节炎治疗中起重要作用[9]，故将活血化瘀贯穿于银屑病关节炎治疗始终，并通过多年的临床治病观察以及用药经验总结，立足于中医理论根基，结合现代医药研究，自拟方药抑免汤，并在自拟方基础上加减治疗银屑病关节炎，临床疗效显著。

3 方药分析

自拟方抑免汤药物组成：生地黄、连翘、牡丹皮、赤芍、黄芩、土大黄、虎杖、土黄芪、徐长卿。

生地黄、连翘为方中君药。生地黄味甘，甘者补益，故可滋阴；性寒，寒可清热，尤善清血分、营分之热，质润多汁，其滋补之力更胜。《神农本草经》：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。”生地黄不仅能清热凉血除皮肤之疹，还能活血以除关节之痹，祛邪的同时又滋阴而不伤正。连翘性微寒，味苦，入心经，“诸痛痒疮，皆属于心”，既清心火，解疮毒，又兼有消痈散结之功，善治痈肿疮毒，为“疮家之圣药”。连翘又可散诸经气血之凝聚，并能使营分热邪外达至气分，透出气分而解，即叶天士《天温热论》所言“入营犹可透热转气”。二者合用既清气血之热，又祛邪扶正，可谓标本兼治。牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀，共为臣药。牡丹皮苦、辛，微寒，清营分、血分实热，凉血、散瘀消痈；赤芍味苦，性微寒，善走血分，活血散瘀，可除血分之郁热而凉血散瘀，二者相须为用，其凉血之力倍增，泻血中伏火，热去则血凉，瘀血去而新血生。两药与生地黄合用，清热凉血之力增强，既滋热邪耗伤之阴，又祛热邪灼伤经络之瘀。土大黄、虎杖亦为臣药。土大黄性味苦寒，清热解毒，祛瘀，通便。《本草纲目拾遗》言：“破瘀，生新，治跌打，消痈肿，止血，治疥癣”，《质问本草》：“治疥癣最效”，可见土大黄亦为治疗皮肤疥癣之要药，临床上多用土大黄治疗银屑病、皮炎等皮肤病[10]。虎杖味苦，性寒，清热解毒，活血祛瘀，又是清热利湿之良药，兼利小便。二者配伍，利湿清热，使湿热毒邪从二便下泄而去，与连翘相配，清热解毒之功益著。同时二者配伍既活血又止血，一收一散，使血止而不留瘀。黄芩性味苦寒，乃清热燥湿之要药，能入血分，气血两清。《本草正》言：“枯者清上焦之火，消痰利气……尤祛肌表之热，故治斑疹、鼠瘘、疮疡、赤眼。”尤善清上中焦之湿热，肌肤之热，且泻火解毒力强。土黄芪，祛风利湿，活血解毒。徐长卿辛、温，祛风除湿，通络止痛，纵观全方以清热为主，辅以辛温药徐长卿，使之清热而不凉遏，三药共为佐使。全方诸药配伍，祛邪不伤正，活血不留瘀，清热不凉遏，共奏清热利湿，活血化瘀之效。

4 临证加减

卢芳教授临床治疗中注重辨症加减用药和引经药的应用。病在头面者，加川芎；病在上肢者加桑枝；病在下肢者加川牛膝，引药力直达病所。若见关节肿热者，加忍冬藤、络石藤以清热利湿消肿；若血不养筋而关节麻木拘挛者，加青风藤、海风藤、鸡血藤以通经养血活络，此皆取藤类药通经活络之效；若脊柱、骶髂关节疼痛者，加土鳖虫、狗脊以强腰脊；若膝关节疼痛重者，加龟板、鹿角霜等益肾健骨止痛；若见高热者，加石膏、知母，此为取白虎汤之义；若伴皮损鲜红剥脱或密集有小脓点者加蒲公英、野菊花、紫花地丁、半边莲等清热解毒；若银屑病皮疹色红显著者，加紫草清热凉血；若见舌质紫暗，有瘀点瘀斑，为血瘀之征象，加三棱、莪术以活血破瘀。

5 医案举例

患者朱某，女性，46岁，2017年8月12日初诊，因“反复全身鳞屑样皮疹伴多关节疼痛5年，加重2月”就诊，自述5年前无明显诱因出现双下肢红疹，呈鳞屑样，未予重视，后皮疹逐渐增多，遍及全身，未有明显瘙痒不适，并伴双手指、足趾关节肿胀疼痛，当地医院诊断为“银屑病关节炎”，给予口服乐松缓解关节疼痛，间断外涂药膏（具体药物不详）治疗，症状时轻时重。2月前症状加重，全身出现多发散在的银屑样皮疹，下肢皮疹融合成片状，伴有瘙痒，皮疹色红，局部有渗出，双手指、足趾关节肿胀疼痛、压痛，活动不利，伴皮温升高，饮食尚可，睡眠可，二便正常。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：双手指、双足趾关节肿胀、压痛（+），局部发热。下肢皮疹融合成片状，局部有渗出，实验室检查：ESR82 mm/h，RF16 IU/mL，CRP 55 mg/L。中医辨病辨证为湿热血瘀型银屑病关节炎，治以清热利湿通络，凉血活血化瘀。给予自拟方抑免汤加减：生地黄30 g，连翘20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，虎杖15 g，土大黄10 g，黄芩15 g，徐长卿15 g，忍冬藤20 g，络石藤20 g，白鲜皮15 g。14付，日1剂水煎服，分早晚饭后温服。服药期间嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激之物，不宜外涂激素药膏。2017年8月26日二诊，患者双手指、足趾关节红肿热痛缓解，全身银屑样皮疹与之前相比消退，颜色变淡，无明显瘙痒，皮疹渗出减少，偶感乏力，在前方基础上去白鲜皮，加党参15 g，玉竹10 g，14剂水煎服。2017年9月9日三诊：双腿及他处皮疹基本消失，无新发皮疹，无瘙痒，关节症状明显改善，无肿热，活动亦转灵活，去忍冬藤、络石藤，加生麦芽30 g，谷芽30 g，鸡内金30 g，7剂水煎服。2017年9月16日四诊：患者病情基本稳定，继续予原方随症加减，巩固治疗。

6 小结

银屑病关节炎是伴有银屑病表现的关节病，病程迁延，易反复，目前病因与发病机制尚不明确，西医治疗虽见效快，但不良反应较多，而中医治疗有独特的优势。卢芳教授从中医整体出发，辨证论治，治疗湿热血瘀型银屑病关节炎从基本病因病机着手，以清热利湿通络、凉血活血化瘀为治则，根据临床多年经验自拟抑免汤，治病求本，方证相应，用药精准，临证辨症加减，临床疗效明显。

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