不洗手，导致器官停止运行

徐宁

忙碌的護士没空洗手，这差点要了一位年轻姑娘的性命，“真凶”到底是什么？

2014年某一天，21岁的美国大学生杰奎琳因为急性阑尾炎发作被送进一家医院。陪同她一同前来的男友告诉值班护士，当晚他们正在参加一个聚会，突然，杰奎琳的一声尖叫打破了会场欢乐的氛围。她倒在地板上，表情痛苦，四肢蜷缩。她哭着说，自己身体一侧剧痛无比。疼痛几乎完全剥夺了杰奎琳的行动能力，她唯一能做的只有紧紧按住自己的下腹右侧。

杰奎琳被送进医院后，CT扫描结果显示，她的阑尾炎已经发展到非常严重的程度。因此，当务之急是切除阑尾。杰奎琳的阑尾手术进行得很顺利。杰奎琳很年轻，也没有怀孕，因此她恢复得非常快。几天后她开始逐渐清醒，但输液过程让她觉得略有不适。值班护士也发觉了异常：每次为杰奎琳更换手臂上的输液穿刺位置时，护士都注意到杰奎琳手臂上的皮疹，而且她在职业生涯中从未见过这类型的皮疹。凭着长年积累的护理经验，值班护士认为不能忽视这个小细节，于是询问杰奎琳之前是否发生过异常事件。杰奎琳说，一周前自己曾被一只猫抓伤，此后自己就一直持续过敏，她的病历中也标注了这个异常。

不知不觉感染了超级细菌

在病房走廊另一侧的一间病房里，一位在手术过程中意外感染MRSA细菌的男性病人刚刚住进来。MPSA细菌的全称是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，它是一种具有超强耐药性的致命细菌，也是造成病人院内感染的常见细菌。他的女儿凯蒂为了避免被这种超级细菌感染，在护理父亲时都要佩戴乳胶手套。护理过程中，凯蒂的乳胶手套上就沾染了MRSA细菌。按照标准流程，凯蒂应该在每次离开父亲病房时，丢弃手套并仔细清洗双手，但她并没有这么做。因为医生或护士没有特别叮嘱她这一点，所以她每次走出病房时，都将一些MRSA细菌带出了病房，只是她并不知情。凯蒂曾多次前往护士站寻求帮助，导致护士站临走廊的一个台面被MRSA细菌污染，护士们在接触台面时，双手和衣物也被污染。当时的值班护士罗达的身上就携带有MRSA细菌，可就在为杰奎琳替换输液针头时，罗达染菌的双手多次触碰了杰奎琳手臂内侧的皮疹。如果罗达遵循标准操作规程，在每次操作前清洗双手，有可能不会将MRSA菌传染给杰奎琳，但一切就是这么巧合。杰奎琳也没有太在意手臂上的皮疹，以为过不了多久，皮疹就会消退。

离护士罗达第一次为杰奎琳更换针头又过去了8小时，快到了罗达交接班的时间。这时，护士站的呼唤铃突然响起。原来，是杰奎琳向护士求助，她说自己浑身发冷，想多要几床棉被。负责值夜班的是一名大四的医学实习生，他拿起了杰奎琳的病历查看，发现她曾出现38.3℃低烧，血压为140/90，略偏高。他觉得38.3℃并不是阑尾切除术后的典型体温，所以向值班主任汇报了这个异常情况。但是，值班主任没有太放在心上——毕竟杰奎琳己经服用了预防性抗生素，不太可能出现感染，而手术后出现低烧也非异常。因此，值班主任认为与其马上介入，不如再继续观察一段时间，也许过段时间她的生理指标就能恢复正常。

医生的私心险些坏事

时间到了第二天早晨，杰奎琳多次向医生报告自己的不适，那名医学实习生也注意到杰奎琳的注射点愈发红肿。但值班主任反而责骂该学生，认为杰奎琳的病历上已经注明她因为被猫抓伤而患有皮疹，用不着大惊小怪。那位学生欲言又止，其实学生心里很清楚出现红肿的并非是被猫抓伤的那条手臂。只是他不知道隐瞒实情会不会造成问题，也不能确定是否为擦伤。再加上他即将毕业，满脑子想的都是如何顺利度过实习期，所以他最终选择了闭口不言。

经过观察，值班主任认为杰奎琳没有大碍，并叮嘱随行的另一名实习生，注意后续24小时内病人可能出现的腹膜炎。

但杰奎琳的情况非但没有好转，反而以更快的速度恶化着。那位实习生不断查看着杰奎琳的血压。忽然，他注意到杰奎琳的血压开始大幅下降，与此同时，她的呼吸频率却明显高于健康人，达每分钟25次。这名实习医生意识到事态严重，迅速对杰奎琳进行进一步检查。此时她的体温为38.6℃，更糟糕的是她已经语无伦次，神情恍惚，只有在皮肤被针刺时，她的眼睛才略有反应，最严重的是她已经有8小时没有排尿了。

杰奎琳被立即转移至重症监护室，医生马上对她做了镇静处理，以便进行气管插管，保证她的呼吸畅通。考虑到她无法正常咀嚼并吞咽食物，医生为她进行了静脉注射营养液。因为杰奎琳被注射了镇静剂，她将长时间处于静卧，医生还担心她体内出现深静脉血栓（一种因为人体长时间保持同一个静止姿势而在腿部形成的凝血块。在乘坐飞机时，如果乘客长时间不起来走动，就很有可能出现深静脉血栓），这种情况常见于重症监护室病人身上。如果凝血块发生部分剥落，某一小块凝血块进入肺动脉，人就会因肺栓塞而猝死。后来的情况证明，医生的担心不是多余的。

诊断结果出来了，杰奎琳患了败血症，她的血液中充满了MRSA菌。MRSA的祖先们在和抗生素的长期对抗中，获得了关键的耐药性变异，可以抵抗大多数抗生素，因此被称为超级细菌。医院的环境含有大量MRSA菌株，它们生活在医院的每个角落。虽然甲氧西林这种抗生素能够杀灭大多数葡萄球菌，但无法杀死MRSA菌。MRSA感染一般发生在皮肤，导致的后果为化脓或皮疹，但有些情况下MRSA也能造成更严重的皮肤感染，甚至感染病人的手术伤口、血液、肺或尿道。

如果那个感染MRSA菌的病人没有和杰奎琳分配到同一层楼，或者他的女儿知道每次触碰父亲后更换手套并洗手，或者为杰奎琳更换输液针头的护士在每次操作前清洁双手，或者那位实习生及时说出他察觉到的异常，或者值班主任在杰奎琳出现低血压时及时查看她的情况，那么，杰奎琳的细菌感染都不至于发展到如此严重的程度。

此时，杰奎琳的存活概率刚刚达到80%，而且抗生素治疗的介入时间每推迟1小时，她的存活概率就会下降7%。再加上杰奎琳身上出现了极为复杂的循环和代谢系统紊乱，败血性休克随时可能夺走她的生命。

MRSA为何如此致命？

因为杰奎琳的身体感染MRSA细菌，她的器官正处于衰竭状态。为什么她的身体无法战胜MRSA细菌？这是因为杰奎琳的免疫系统需要识别哪些细胞是自身细胞，哪些细胞是细菌，因为细菌大量增殖，所以免疫系统需要进行大量识别工作。为了提高免疫识别的效率，杰奎琳的身体释放了多种化合物，让更多免疫细胞进入血液。我们的手臂如果出现划伤，30分钟后，我们会感觉到伤口处发热，这代表身体正在用发炎对抗细菌感染。人类的皮肤表面时时刻刻都驻留着大量细菌，每次洗澡，我们平均会从身上洗去600万单位的葡萄球菌。当皮肤出现伤口时，细菌便会乘虚而入。这些不速之客激活了人体的免疫反应，身体就会向伤口处派遣负责清除异物的白细胞和负责凝血的血小板。伤口处的这两种细胞促使该区域释放一氧化氮，起到扩张血管、增加血流量的作用，好让更多免疫细胞赶来增援。然而，杰奎琳的胳膊并没有开放性伤口，有的只是大量漂浮在她血液中的MRSA菌。因为血管扩张，她的血压大幅下跌，导致多器官因供血不足而衰竭，这就是败血性休克致人死亡的原因。此时杰奎琳的血管内空间变大，这导致某些血管出现血液断供，她的器官渐渐无法获取血液，而杰奎琳心脏也不够强壮，无法抵消她体内严重的供血不足。

长时间静卧让杰奎琳的腿部产生了血凝块，这些血块随着血液在她体内移动，造成多器官栓塞。她的器官无法获取血液就无法获得氧气，这会让器官逐渐衰竭。杰奎琳的肾脏同样因为缺血而停止工作，这解释了为什么她8个小时没有排尿。她的肝脏也停止了运作，这会严重影响她的糖代谢和凝血因子合成。杰奎琳的肺也没有逃脱栓塞的下场：已经无法正常进行气体交换。她大脑内的血流量减少，因此她出现了意识模糊。

发生在杰奎琳身上的悲剧，本来是能够避免的——只要凯蒂和罗达能及时清洁双手，杰奎琳就几乎不可能感染MRSA菌。按照正确方式洗手能去除手上大量的细菌，其中也包括MRSA菌。

对于我们每个人来说，有时因为细菌感染造成死亡的风险远远超过心脏病、中风或癌症造成的死亡风险。而在约150年前，欧洲的医生们不但在露天场合进行手术，而且手术会安排大量人员旁观，因为那时的人們还不知道细菌的存在，往往将术后患者的死亡归于手术不当。到了20世纪初期，一场无菌运动在全世界手术室传播开来，这场轰轰烈烈的医疗卫生运动一直持续了很久，今天的医院和手术室操作流程就是数代医疗工作者不断改进的结果。

然而，虽然我们的医疗卫生条件相比150年前有了质的飞跃，但人类研制抗生素的速度却远远落后于病原体进化的速度。在美国，每年约有150万例败血症感染，这相当于每年美国要进行约150万次超级耐药菌的“人体培养实验”。和其他实验不同的是，我们更希望这种“实验”以失败告终，因为这意味着细菌最后被抗生素完全杀死。然而，一旦“实验”成功，某些细菌产生了耐药性，就相当于人类自己造就了另一个可怕的超级细菌。正因为抗生素研制具有先天的延迟，人类最终可能会面对能够完全抵抗所有已有抗生素的超级病原体，如果再不重视正确洗手这种能除去大量细菌的行为，结果就可能导致全世界人口数量大幅减少。有不少科学家相信，超级病原体的出现只是时间问题。

见招拆招的全套治疗方案

如果我们从病原体的角度看杰奎琳的感染性休克，我们就知道应该立刻停止对杰奎琳使用防止腹膜炎的预防性抗生素。这种抗生素的主要目标是大肠杆菌和克雷伯氏杆菌。大肠杆菌是大肠内的天然菌，某些血清型的大肠杆菌能造成食物中毒；而克雷伯氏杆菌则是口腔内的常见细菌。这两种细菌虽然都能引起败血症，但却不是造成杰奎琳败血性休克的原因。杰奎琳住进重症监护室的同时，医生对其使用了一种能够对抗MRSA菌的广谱抗生素，不久，她从败血性休克中恢复过来。

如果从宿主的角度来看，我们首先要解决杰奎琳的血管舒张问题。但是，光采用收缩血管的治疗方案将面临很大风险，所以，医生决定采取另一套方案：向她的血管内补充液体。医生向她的血管中输入了5升浓度为0.9%的盐水。其次，因为杰奎琳的心脏无法跳得更快，为了补偿血管舒张造成的供血不足，还要想办法提高她的心律。为此有两个选择，一是用肾上腺素，另一个是去甲肾上腺素。但是，肾上腺素的效果具有不确定性：在少量使用的情况下，主要起到提高心率的作用；大量使用的情况下，则主要起收缩血管的作用。因为这两种作用都是医生想要的，所以医生选用了同样为人体天然激素的去甲肾上腺素。这是因为去甲肾上腺素的优点是无论量多还是量少，都能起到既收缩血管，又增强心脏收缩的作用。多亏了医生及时查明导致杰奎琳患上败血症的“真凶”，并及时采取有效的控制手段，杰奎琳才能渡过难关，可谓有惊也有险。

发生在杰奎琳身上的一切对医疗工作者来说并不陌生。在美国，每年有约25万人死于败血症。不仅如此，在全世界，败血症也是新生儿和儿童的头号杀手。因此医院会时时刻刻强调清洁双手的重要性，即便在公共场合和家庭，我们也在不断提醒别人或被提醒及时洗手。这是因为，无论人类的医疗技术发展到什么水平，我们都有被微生物感染的可能，如果我们的免疫系统没能发挥良好的作用，抗生素都无法奏效，那死亡就是无法回避的结局。可见，正确的、及时的洗手是多么重要。而医院面对同样无法回避的院内感染问题，也在不断推进对败血症的研究工作，并提出新的治疗方案。现在，我们有了能在短时间内纠正低血容量的液体复苏疗法，有针对性各异的窄谱/广谱抗生素，重症监护室的体征检测设备的监测范围和精度也明显提高。但这些技术要么使用起来花费甚高，要么介入时间过晚。因此，要预防感染，最简单有效的方法还是及时洗手。

英国：不洗手的护士们无意“杀死”了90名病人

据英国《卫报》2007年10月10日报道，2005～2007年，英国南部三家医院共有1000多名病人感染芽孢杆菌和MRSA细菌，其中90人不治身亡。英国卫生当局收到了大量对于这三家医院的投诉，于是成立了专门的调查委员会。其后的调查报告指出。造成病人感染超级细菌的主要原因竟然是医院的护士们过于忙碌，以至于没有时间洗手，从而造成病人接触并感染MRSA细菌。此外，病患的床位卫生条件不过关等不当护理因素也是造成这1000多例感染的原因之一。