血管病引起的急腹症

金潇

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症狀和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等，涉及内外妇儿各科。罹患急腹症的患者发病急骤、发展迅速、腹痛等症状剧烈，对于诊断的速度和精确性要求极高。假如处理不当，失治误治，严重者会危及生命。

但是今天在这里，我本人急切地想和大家讨论的，并不是上面所述的那些常见的急腹症相关疾病，而是由血管病变引起的急腹症。

近些年，血管病变引起的急腹症，越来越受到临床医生的关注和重视，患者来就诊时的误诊率也在逐渐降低。发病原因主要分为腹部血管的栓塞、血栓形成和动脉瘤破裂等因素。常见的风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落等，均容易导致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞；血栓形成如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成；动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。其中最为常见的是肠系膜上动脉血栓形成导致的急腹症。

作为一名从业多年的周围血管科医生，即便是我系统地学习过外科学，也曾多年承担急诊外科的值班工作，但一提到急腹症，我首先想到的还是阑尾炎、肠梗阻、结石、异位妊娠等这些常见病。然而实际临床工作就是这样现实和残酷，总是在我放下戒心的时候给我一些颜色。

这则病例发生在2012年，一位32岁的小伙子，本来是邮局里面EMS的快递员，每日的工作无非就是往返于邮局与收寄地之间，生活的轨迹平实而简单。看上去他很健康，只是时不时会流鼻血，并无大碍。2012年初邮局单位组织体检，结果提示他的血小板是800×109/升，是正常范围（100-300×109/升）的2-3倍。尽管知道是异常结果，但他并没有积极求医。到了同年年底，才到我院的血液科复查血常规，结果血小板飙升至l000×109/升，诊为血小板增多症，收住院拟进行系统的诊疗。

可是住院不到两天，患者的足趾就开始发牛紫绀，疼痛难忍。血液科的医生都了解，原发性血小板增多症不单单是血小板计数增多，而是血小板的数量增多和功能异常并见，最终导致血凝功能异常。足趾紫绀疼痛，就是由此出现的急性下肢动脉血栓形成引起的下肢缺血症状。经过中西医结合治疗，患者病情缓解，顺利出院。此后该患者一直非常感激信任我们，经常来血管外科和血液科复诊，根据血液科的诊疗经验，如血小板在600×109/升以内，则再次发作血栓的概率是极低的。

2013年6月清晨6时左右，患者突然打电话，自诉恶心呕吐、腹胀腹痛难忍。这个患者那段时间血小板数值控制得较好，但他平素喜欢进食油腻和饮酒。所以听他述说症状，我惯性地考虑是不是急性胃肠炎或胆囊结石、胆囊炎，告知他先立即到急诊就诊。待我到急诊去看患者时，查体见双足的皮肤并没有紫绀等现象，而是腹部胀大，压痛明显，叩诊鼓音，肠鸣音减弱。

再次询问后，患者表示腹部胀痛难忍，晨起还呕吐了好几次，也没有排气排便。腹部彩超显示：肠系膜下动脉及脾动脉血栓形成。因此加急追查腹部动脉CT及血凝功能常规+D-D，临近下午一点，检验提示血液高凝，D-D明显升高，CT的结果也确诊为肠系膜动脉血栓形成，同时其腹胀腹痛的程度明显加剧。于是立即收住院，给予禁食水、留置胃肠管减压、低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治疗。

在患者住院期间，我一直严密观察他的血凝变化及临床症状，比如有没有鼻黏膜出血、尿血、牙龈出血等出血倾向的问题。幸运的是，患者此次还是以血栓疾病为主，并没有向着血小板功能异常、出血的力向发展，提着的心总算可以放下，不禁大松一口气。入院第三天患者只有轻微腹胀，偶尔出现恶心症状，开始进流食。与此同时，考虑患者本人形体肥胖，平素恣食肥甘厚昧，喜好饮酒，面部多油，两目多眵，头发分泌油脂较多，腹部胀满不舒，食欲不振，下肢行走无力，舌体胖大苔白腻边有齿痕，脉弦滑，考虑以气虚湿瘀化浊为主要辨证，又继续给予益气健脾、活血祛湿、芳香化浊中药汤剂调养。患者病情逐渐平稳下来，症状好转出院。

从这份临床病例来看，我总结如下一些经验，应当告知同行和患者注意。

1.急腹症常规易行的检查是腹部彩超和腹部X光。

2.突然出现的腹胀腹痛，查体有腹部的压痛、反跳痛，甚至板状腹，一定要考虑排除血管性因素，而腹部血管的CT是很好的筛查手段。

3.虽然急腹症有严重的感染炎性反应，会引起血液高凝状态、D-D升高，也仍要不遗余力地检验血凝功能常规加D-D，并把数值作为评估病情的参考。

4.对于那些有基础疾病的患者更加不能掉以轻心，要把例如房颤、心脏附壁血栓、血液系统疾病和腹痛联系起来，整体思考疾病。在治疗血管性急腹症期间，原发基础疾病的诊疗要同步进行。

5.对于专科中临床经验指导的安全数值可做参考，但不是绝对安全的标准，一定要结合患者的具体情况而定。比如有同时罹患反复的血小板异常、血栓病史、糖尿病、血脂代谢异常等，这时就不能用单一的数值作为衡量评估标准。

6.在对于腹腔内血栓栓塞类疾病所导致的急腹症，不要只注重西药溶栓、中药活血化瘀的问题，也要注意观察病情，不要向出血的反方向发展，酿成严重的出血并发症。

7.待急性期过后，选用中医药整体辨证地施治，对于改善患者症状、提高生活质量、预防反复发作有积极的治疗意义。

综上所述，血管病变所导致的急腹症并不可怕，也不是无法攻克的医疗难题，只要有效借助充分的检查手段及详细询问病情，就不难确诊。确诊后从疾病发生发展过程整体考虑，根据不同阶段给予中西医的治疗，一定会为患者带来健康明媚的蓝天。