最凶险的急腹症——急性胰腺炎

张晓娟

胰腺是人体消化系统的重要脏器，它所分泌的胰液是人体消化液的重要组成部分。正常情况下，胰腺分泌的胰液被排入肠道，为消化食物发挥作用。如果在多种致病因素的作用下，胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死，即为急性胰腺炎。

急性胰腺炎病变程度轻重不一，虽然轻症病程短，预后好，但若发生重症急性胰腺炎，可能会继发感染、腹膜炎甚至休克等多种并发症，加之胰腺处于腹腔深处，被胃、肝等脏器覆盖，其进展迅速、病情危重，常常由于全身感染、并发多器官功能障碍综合征而造成患者死亡，因此需要特别提高警惕。

急性胰腺炎的病因

导致急性胰腺炎的病因很多，常见有胆道疾病、酗酒及暴饮暴食、高三酰甘油血症等。

急性胰腺炎与胆道感染、胆道蛔虫等胆道疾病的关系密切，特别是胆石症最易成为本病的诱因。解剖发现，70%-80%的胰管和胆总管汇合成的共同通道开口位于十二指肠壶腹部，因此一旦胆石嵌顿于壶腹部，造成梗阻，发生胰腺炎与上行胆管炎的概率很大。

近些年，随着生活水平的日益提高，因大量饮酒、暴饮暴食诱发急性胰腺炎的情况呈现逐年增多的趋势。乙醇能刺激胃酸的分泌，对促胰液素、胆囊收缩素的分泌具有促进作用，使胰液剧增。还能使胰管與胆管的共同开口处的Oddi括约肌痉挛、水肿，导致胰液流动不畅甚至反流，最后导致急性胰腺炎发作。长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓，使胰液排出不畅。暴饮暴食则会在短时间内使大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激胰液和胆汁大量分泌；由于胰液和胆汁排出不畅，也易导致急性胰腺炎的发生。

高三酰甘油血症导致胰腺炎的发病率近些年也呈上升态势。研究表明，当三酰甘油≥11.3毫摩尔/升，临床极易发生急性胰腺炎。

除上述因素外，壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等）、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，都会诱发胰腺炎。近年来，内镜下逆行性胰胆管造影术后、腹部手术后等医源性因素诱发的急性胰腺炎发病率也呈上升趋势。

急性胰腺炎的临床表现

腹痛多为急性胰腺炎的主要表现和首发症状。常突然发作，大多发生于饱餐或酗酒后，但程度不一、特点各异。痛点多在中上腹部，少在左、右上腹或脐部，可以串至腰、背和左肩部。疼痛呈钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛。单纯水肿性胰腺炎腹痛为一般性腹痛，而出血坏死性胰腺炎为剧痛、纹痛、压榨性或刀割样疼痛。无论哪种疼痛，都可使患者痛苦难忍，常常坐或跪在床上身体前倾才能减轻疼痛，同时可有腹肌紧张、压痛及反跳痛。

恶心、呕吐约90%的患者出现恶心、呕吐，常在腹痛后发生。呕吐物为食物及胆汁，吐后疼痛不减轻。有些患者同时会有腹胀，少数患者甚至出现麻痹性肠梗阻，无排气或排便。

发热由于胰腺大量炎性渗出、坏死和局限性脓肿等原因，可出现不同程度的体温升高。轻者体温一般在39摄氏度以内，3-5天即可下降。重者体温常在39-40摄氏度，可出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。

此外，患者还可见黄疸和腹部现血性斑点等症状。严重时出现心率加快、呼吸急促、血压降低、面色苍白、湿冷等，甚至突然死亡。

急性胰腺炎的治疗

禁食急性胰腺炎患者一定要禁食，静脉输液。这是因为胰腺发炎后，其组织水肿、充血甚至坏死，分泌功能明显降低。若进食会刺激胃肠分泌大量液体，而胃肠液体又会刺激胰腺分泌胰液，势必增加胰腺负担，使病情更加严重。

止痛急性胰腺炎发病时产生的剧烈疼痛，可使病人在短时间内休克，同时能使胰腺分泌增加，病情进一步恶化。因此，及时消除疼痛是治疗急性胰腺炎的重要措施之一。常用的止痛药有阿托品，一般4-6小时一次，肌肉注射；如剧痛可肌注杜冷丁50-100毫克，或用2%的利多卡因缓慢静脉点滴，一般24小时不超过100毫升。

抗感染由于急性胰腺炎常是胆石症合并感染引起的，而且发生胰腺炎时胰腺细菌感染的可能性较大。此外该病患者的病情一般较重，容易发生肺炎和腹腔感染，可常规使用青霉素、庆大霉素、先锋霉素等。抗生素选用应考虑对肠道移位细菌（金葡菌、大肠埃希菌、假单胞菌等）敏感，且对胰腺有较好渗透性者。应联合应用对厌氧菌有效的药物，如甲硝唑。病程后期还应注意真菌感染，进行血液及体液标本真菌培养，必要时应予以抗真菌治疗。

减少胰液分泌、抑制胰酶活性生长抑素可抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成。虽然疗效尚未得到最后确定，但目前国内学者多推荐尽早使用，剂量为250微克/小时；生长抑素类似物奥曲肽20-50微克/小时，持续静脉滴注，3-7天为一疗程。抑肽酶可抗胰血管舒缓素，有缓解病情、抑制胰蛋白酶活性、减少胰腺自身消化、对抗休克的作用，降低死亡率。用量为20-50万单位/天，分两次溶于葡萄糖液静脉注射，加贝脂可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，开始使用时每日100-300毫克溶于500-1500毫升葡萄糖盐水，以2.5毫克/公斤体重每时的速度静滴，2-3日病情好转后可逐渐减量。

如果以上治疗措施疗效甚微或根本无效，病情进一步恶化，特别是出现急性胆道阻塞、腹腔内大出血、消化道瘘，则需要腹腔内感染灶引流或消化道重建，须进行手术治疗。

急性胰腺炎的预后

急性胰腺炎的病程经过和预后取决于病变程度及并发症的有无。轻者病程较短，预后良好，常在一周内恢复，不留后遗症。重症病情凶险，预后不良，有20%-40%的病死率。导致预后较差的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。恢复较好者也常遗留有不同程度的后遗症，也有部分患者会演变为慢性胰腺炎。

急性胰腺炎的预防

消除胆结石胆结石是引发急性胰腺炎的首要诱因。因此，胆结石患者应尽早治疗，如有泥沙样或绿豆样结石，应尽快手术。

养成良好的饮食习惯日常膳食要荤素平衡，营养合理。少吃或不吃生冷、油腻的食物，同时保持大便通畅。年节假日亲朋好友聚会时，饮食应当节制，不可暴饮暴食；忌长期、大量饮酒，更不可酗酒。控制饮食是预防的关键，持之以恒可减少本病发生的危险。有条件的情况下可以检测三酰甘油水平。

避免各种感染感染是发生胰腺炎的重要原因，特别是胆道感染与胰腺炎的发生密切相关。应避免伤寒杆菌、大肠杆菌、溶血性链球菌感染，以及各种病毒、寄生虫（如蛔虫）引发的感染。

预防血管疾病胰腺有丰富的血液供应，当患有高血压动脉硬化、结节性多动脉炎、血管炎等疾病时，胰腺的血管会被累及，导致弥漫性胰腺损害、出血坏死等病变。

谨慎服用药物速尿、雌激素、磺胺类、噻嗪类等药物均与胰腺炎的发生有关，服用时应遵医嘱，不可自行随意使用或增加药量。