“医药分开”改革对企业型三级医院收入的影响

杨越，滕王苒微，薛镭

(清华大学医院管理研究院，北京市 100062)

北京市自2017年4月8日起全面实施《北京市医药分开综合改革实施方案》，即取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费；同时，435项医疗服务价格将规范调整。改革全面推行前，北京市于2012年7月1日开始分批在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院、北京积水潭医院5家医院开展“医药分开”试点工作。封国生等[1]通过双重差异法对5家试点医院改革两年后进行改革效果实证分析，得出结论：北京市的医药分开改革降低患者次均药费和医院药占比；减轻患者看病负担；增加医院业务量；未明显增加医保基金支付压力。试点医院门诊和住院次均药费分别下降约30%、21%，药占比分别下降约9%、4%；门诊和住院次均费用分别下降约19%、8%，医院总收入、门诊人次和住院人次分别增加11.0%、21.7%和42.8%[2]。徐彪、顾海[3]基于药品、检查、服务三种价格补偿渠道对医疗费用影响乘数不一致的情况，在预算平衡视角下发现，通过调整医院收入结构，降低药品、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用；但却增加了患者的人均医疗费用。既往对北京市“医药分开”改革的研究在时间上多为政策试点期，对象上皆为北京市排名靠前的知名三级甲等综合医院和三级专科医院；在“医药分开”政策正式施行后，对北京市企业型三级综合医院的收入影响还未有涉及。

企业型三级综合医院与其他三级综合医院存在诸多差异。企业医院作为计划经济的产物，随着市场经济浪潮不断地面对竞争和改革的压力[4]。在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次指出：要根据实际情况积极探索，逐步实现企业卫生机构社会化。2017年，国资委、中央编办、教育部、财政部、人社部和国家卫生计生委六部委联合制定和印发《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》，要求于2018年年底前基本完成企业办教育机构、医疗机构集中管理、改制或移交工作。企业医院既往主要为企业职工服务，属于福利项目，虽也面向社会服务，但服务量仅占总量小部分[5]。改革后，企业医院需剥离企业母体，走向市场竞争，往往较其他三级综合医院缺乏核心竞争力。企业医院的共同特点：(1)缺乏投入产出意识，多有企业补贴，存在资源浪费的现象；(2)病源、病种相对固定，收治疾病难度相对较低，手术病例中三、四级手术量及占较低；(3)收入结构中门诊收入比重大于住院收入或基本持平。近年来，国家各项医改政策对企业医院的冲击和影响较其他医院更为显著。“医药分开”政策是我国医药卫生事业改革中的重要一步，因此，研究该政策对企业医院的影响对企业医院的发展有重要意义。

本研究通过对比北京市某企业型三级综合医院近两年的收入明细，分析“医药分开”改革对医院收入的影响，为企业医院在新形势下的运营发展提供指导意见。由于医改自4月8号起实施，因此仅选取全年中5月至12月的数据。

1 研究对象与资料来源

研究对象为北京市某企业型三级综合医院，该院2017年年门诊量762 631人次，床位数为580床。数据来源于该院辅助决策支持系统，选取2016年和2017年5月至12月医院主营数据(不包括健康管理中心和社区门诊)和收支明细，包括总收入、药费、检查费、检验费、卫生材料费、医事服务费、治疗费、人次等。

2 结果

改革后，该院2017年5月至12月总收入与2016年同期相比下降2.46%。该院的收入结构中，2016年住院收入占45%，门诊收入占55%；2017年住院收入占50%；门诊收入占50%。下面将从住院和门诊两方面分析总收入的变化情况及影响因素。

2.1 门诊收入下降，门急诊人次下降是主要原因

该院2017年5—12月门诊总收入同比下降11.57%。就诊人次同比下降13.7%(见图1)，均次费用上升2.47%。门诊收入平移率为正，增长的医事服务费覆盖了被取消药品加成15%的减收。医院收入是否平移是医药分开改革的重要监测指标，某院的平移率=(医事服务费-药费×0.15-原门急诊挂号费或住院的诊疗费)/总收入，平移率为正时，说明改革后增收，平移率为负时，说明改革导致了减收[6]。门诊收入结构中治疗费、材料费和医事服务费占比均上升，医事服务费和材料费涨幅明显。医事服务费(原门诊挂号费)占比由0.7%上升至10.02%；材料费同比上涨了56.12%，人均材料费由11.28元上涨至20.39元。“医药分开”政策取消了药品加成造成药品收入减少以及北京市对药占比的严格管控，该院药占比下降近15个百分点。

图1 某院2016—2017年各月份门诊人次

2.2 住院总收入上升，住院人次增多是主要原因

对比2016年和2017年5—12月住院收入数据，平均住院日下降，但住院总收入同比上升8.74%。住院人次同比上升6.2%，且该院的住院收入结构发生变化，由于取消药品加成和药占比的管控，药品收入下降明显，药占比由38%下降至28%(见图2)。除药费和检查费下降之外，医事服务费、治疗费、卫生材料费、床位费、诊查费、化验费和护理费均升高、占比升高且均次费用升高。2017年5—12月该院均次住院费用同比升高2.4%。药费和材料费仍为住院收入占比最大的两部分。

采用因素分析法，假定就诊人数不发生变化，计算出住院均次费用升高的增收金额，剩余则为住院人次带来的增收金额。住院人次带来的增收约为均次费用增收的27倍。

2.3 医院病种结构变化及三四级手术占比

改革后，该院疾病诊治现状出现变化。国家卫生计生委的18个重点疾病占比2017年较2016年同期提升1.29%，三四级手术占比提升4.6%，卫生计生委18类重点手术(治疗)下降2.6%。在重点基础疾病及疑难危重疾病诊疗方面较三甲医院仍有差距。

图2 某院2016年、2017年5—12月住院收入结构对比

3 讨论

3.1 三级医院收入结构得到调整

北京市“医药分开”改革，取消药品加成，增设医事服务费，其核心思想是“平移”,实现医疗收入的结构调整[7]。就该院改革后5—12月数据分析，在总收入影响不大的基础上，医院收入结构确有调整。

3.1.1 药品收入占比下降，收入结构趋向合理化。无论是“医药分开”试点期间还是改革全面推进时期，药品收入及药占比都极大下降。医事服务费、护理费、诊查费、化验费、治疗费、卫生耗材费、床位费等占比上升，收入结构趋向合理化，医务人员劳动价值得到更好体现。既往该院药品占全院收入一半以上，因此受到政策的较大影响。当“以药养医”的格局被破除后，对医院核心竞争力提出了更高的要求。

3.1.2 “小门诊，大病房”成必然发展趋势，明确定位，发展专科。“医药分开”改革8个月，全院总收入结构发生变化，该院门诊收入由55%下降至50%，住院收入增加。这5家试点医院在试点期间门诊人次、收入上升的情况恰好相反。这可能是由于试点期间5家医院存在药品“价格洼地”且医保患者有较低的普通门诊医事费[8]。在北京市医药分开改革全面推开后，医保患者就诊减少，“价格洼地”消失，所有三级医院门诊量、门诊收入便都呈下降趋势。新政引导群众基层就医，使得部分患者流向基层，不仅该院门诊人次下降，据统计显示，自2017年4月8号起改革后一百天，北京市三级医院总门诊量同比减少12.3%；二级医院门诊量减少5.13%；基层医疗卫生机构和一级医院的诊疗量同比增加11.63%；副主任医师门诊人次下降了10%；主任医师下降22.7%；知名专家的门诊人次下降了15.2%，一定程度上达到分级诊疗的目的。

随着分级诊疗的继续推行，门诊收入将持续萎缩，“小门诊，大病房”成为三级医院收入结构的必然发展趋势。三级医院应明确定位，提升技术发展专科；优化业务结构，进行市场分析提高竞争力，错位发展，更多承担急危重症和疑难复杂疾病的救治，满足国家对于三级医院的定位。医院收入不再倚重门诊药费而是通过三级医院核心业务提高住院收入，才能在新的政策环境中更具竞争力。

3.2 企业型三级医院应重视收入下降趋势，改变获利途径

本文通过对比两年中三个季度的数据得出总收入有所下降，虽下降总量不高，但企业医院应重视此下降趋势。

3.2.1 精细化管理控制成本。企业医院长期以来都依赖附属于企业，企业多给予补贴，因此缺乏投入产出意识，管理上较为松散。近年来北京市推行的DRGs等各类付费方式的改革都要求精细化管理控制成本，企业医院应及时进行以医疗质量和控制成本为核心的精细化管理，通过成本控制来寻求新的获利模式。

3.2.2 注重病种结构调整。作为企业型三级医院，新政策给该院带来了更大的运营压力。从数据来看，该院的病种结构无明显改善。门诊人数减少带来的减收不可逆转，病人的数量是基础，同时要注重病种结构，也就是病人质量。在新的医疗市场竞争形势下，结构决定品质，要将医院的工作重心转移到调整结构上来，注重整体结构及病种结构(病人质量)的调整。对病种的诊疗、检查、检验等项目进行精细化全成本核算，借助数据支撑，引导医院进行病种结构调整，在对于医院学科水平、整体绩效具有重要影响的病种上多下功夫。

3.3 对“医药分开”改革的思考

本次改革降低了药费，检查费；增设了医事服务费；提高了部分体现医务人员技术劳务价值项目价格。但不同的科室收入结构各有不同，有些科室如肾内科、口腔科本身用药少，治疗项目多，此次改革后效益便有所提高。但部分科室主要依赖药物治疗，治疗操作项目少，则受改革影响较大，效益明显下降，长此以往可能会对各学科多元发展产生不利影响。

其次，“医药分开”政策对药费的大幅调整可能诱导其他费用如检查费、耗材费的上升，从而推高医疗费用。“医药分开”作用于医疗费用的路径并不清晰，尤其是没有充分重视医方经济利益的传导效应，即医院和医生收入在医疗费用现状形成中的决定性作用[8]。在补偿机制尚不完善的情况下，企业医院药占比往往偏高，药品收入的骤然下降影响了医生和医院的收入，因而医生和医院会寻找新的平衡方式。以该院住院费用为例，除药费和检查费下降，医事服务费、治疗费、卫生材料费、床位费、诊查费、化验费和护理费均占比升高且均次费用升高。该院检查费用并未上升，主要是由于检查费均次价格下降，然而实际检查次数存在上升趋势，这就有可能导致过度检查的现象。

本论文不足之处在于所选取的样本为单一企业型三级医院，单样本研究的局限性可能影响研究结论的准确性和代表性。政策效应存在滞后性，本文所截取的时间段为改革随后的8个月，一些可能的政策效果被掩盖或未能及时体现，因此本次“医药分开”改革对三级医院收入的影响有待进一步时间检验。