医院医保工作人员配备现状调查分析

黄扬，雷震，韩文，黄敏

(1.广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021； 2.广州市海珠区医院管理中心，广州市 510220)

长期以来我国医疗、医保系统各分体系，“三医”联而不动，作为卫生部门主管的医疗机构往往忽视医保工作的发展，直接导致医院医保工作者的大幅缺口，成为制约医保政策传播的一大瓶颈。医院医保工作者作为医保政策的执行者，是服务广大参保者的重要力量，尤其是在全民参保的大背景下，前往医疗机构寻医问诊者基本属于医保病人，医保工作者直接接触广大参保者和医保处方，在医保政策宣传解读，医保支付结算，医保费用审核等方面发挥着举重若轻的作用[1]。有研究显示：某三甲医院医保纠纷约占医院总纠纷的20%[2]。为此，对医院医保工作者的合理配置，是医保制度顺利实施的关键，是充分发挥全民参保效果的重要一步，也是减少医院医保纠纷的重要举措，更是实现“三医联动”不可或缺的桥梁之一。

1 材料与方法

1.1 资料来源

预调查20家定点医疗机构，发现被调查一级医疗机构都未设置单独的医保科，为此，本次研究于2016年7月随机抽取广西区内33家二级以上单独设有医保科的定点医疗机构进行现场和电话调查相结合的方式展开调查。问卷内容借鉴中国医院协会“关于全国医院医保服务规范调查问卷”中的前半部分内容，即医院基本情况和医保工作人员内部构成情况[3]。

1.2 研究方法

通过Excel建立数据库，运用SPSS19.0进行统计分析。对抽取医院的基本情况进行描述，分析不同类型医疗机构医保工作人员配置情况和学历、年龄、专业、职称内部构成情况，独立样本t检验不同类别医院医保科人数床位比是否有差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 医院基本情况

本次调查显示，三级医院26家，占78.8%；位于省会城市医院22家，占66.7%；区直医院12家，占36.4%；非区直即市级及以下医疗机构21家，占63.6%(见图1)。

图1 医疗机构基本情况

2.2 不同类别医疗机构医保科人员配置及人数床位比情况

本次调查的33家定点医疗机构中，医保科平均人数为5.42±3.00。其中，三级医院医保科平均人数为6.15±2.92，二级平均人数为2.71±1.25；位于省会城市医院平均人数为5.00±2.72，非省会城市为6.27±3.50；区直医院平均人数为6.83±2.37，非区直为4.62±3.07。人数与床位比的均值为161.76±86.43，即1个医保工作人员平均服务161.76个住院病人。其中，三级医院人数床位比均值为172.17±83.28，非省会城市医院均值为212.14±93.25，非区直医院均值为170.39±84.73。通过两独立样本t检验发现按照α=0.05的检验水准，不同医院等级和医院是否位于省会城市差别有统计学意义，而医院归属方面没有统计学差异，所以三级医疗机构和非省会城市医疗机构医保科人数更为短缺(见表1)。

表1 不同类型医疗机构医保工作人员配置情况人)

2.3 医保科人员构成情况

本次调查33家医疗机构，共涉及181名医院医保工作者。在性别方面，男性有67人，女性113人，分别占调查总人数的37.2%、62.8%。在学历方面，无博士学位，硕士学位15人，本科92人，专科及以下74人，硕、本、专分别占调查人数的8.29%、50.83%、40.88%；专业方面，临床专业57人，占31.49%，护理专业48人，占26.52%，卫生管理专业18人，占9.94%，财务管理专业42人，占23.20%；在职称方面，拥有副高级以上职称39人，中级63人，初级79人，分别占21.55%，34.81%,37.04%；在年龄方面，低于40岁的有101人，占55.81%，40～50岁，50岁以上的分别占比25.41%、18.78%。不同等级医院医保科人员内部构成详见表2。

表2 不同等级医院医保科人员结构情况

3 讨论及建议

本次预调查发现一级医疗机构都未设置单独的医保科，部分二级医疗机构也未单独设置，医保工作基本挂靠在医院医务科、收费处或者财务科等相关职能科室。但是，随着全民参保制度的不断完善，加之分级诊疗、医联体等相关政策的落实，现有医疗服务体系“倒三角”的局面将得到有力扭转，卫生资源下沉，病人下移，二级及以下医疗机构将承担更多参保患者的服务[4]，加强这一类医疗机构医保工作人员的配置就显得尤为重要。

此外，在人员配置数量方面，按照《全国医院医疗保险服务规范》医院医保管理部门人员配备应至少按照每100床比1的比例配置专(兼)职管理人员，低于100张床位的医疗机构最少配备1名管理人员的要求[3]。本次调查显示广西区医疗机构医保工作人员配置普遍未达到这一标准，尤其是三级医院医保科工作人员配置严重缺乏。随着医保政策的不断完善，医保经办的诸多工作都将移交给医院医保科，例如门诊慢性病工作，“一卡通”后的异地结算工作等，这些都将赋予医院医保科更加繁重艰巨的任务和工作。

在人员构成方面，本次研究发现医保科女性人数偏多，年龄偏年轻化，随着“二孩”政策的放开，间接加剧了医保科人员的匮乏；在专业构成方面，多以临床、护理、财务专业为主，卫生管理专业则极度偏低。根据《全国医院医疗保险服务规范》，在专业上提出优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员；同时，对医保科工作职能作了界定，主要体现在制定医保工作计划、组织宣传培训、协调医患以及医保经办机构的关系、医保处方控制、医保资质准入等方面。广西的四大本科医学院校都开设有卫生管理专业，且都下设有医疗保险方向，既开设医学基础知识，也包括医院管理、医疗保险、财务经济等课程，这类专业的毕业生大多熟悉医保政策、医院管理、财会、临床基础知识[5]，而根据《全国医院医疗保险服务规范》中对医院医保科职责的界定，发现医保科正是需要这一类复合式专业人才。在职称方面，本次研究发现医院医保工作者职称较低且混乱，有医师、护士、医技、经济师、档案员、公共卫生等。在《全国医院医疗保险服务规范》中并未提及医保科工作人员职称相关问题。根据党的十九大完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，健全现代医院管理制度的要求，相关部门应不断完善《全国医院医疗保险服务规范》，加强制定不同等级医院医保科人员配备标准，人员内部结构标准，综合考虑专业、学历、年龄、职称等多方面因素，结合医院医保科岗位特点和需具备的能力合理配置，最大发挥人员重组功能，做到人尽其才，才尽其用。

在完善医院医保服务规范标准的同时，相关部门更要加强对医院执行医保服务标准的考核与监督。尤其是在当前卫生领域大刀阔斧的改革时期，卫生健康委员会和医疗保障局都将承担着保障人类健康的使命，医院医保办也将作为医疗保障局、医疗机构、患者三方代言人，发挥着越发重要的作用。卫生健康部门可以将医院是否落实《全国医院医疗保险服务规范》作为医院评定等级的重要标准，医疗保障机构也应把《全国医院医疗保险服务规范》纳入医疗机构年终考核和医保分级管理的范畴，进而督促医院管理者重视医院医保工作，充分发挥医保科工作职能。

由于医疗卫生的特殊性，我国的医保制度仍处在不断发展完善的过程，医院管理者应加强对医院医保工作者的培训，及时把握医保、医改最新动态，做好医保政策传播工作；同时，鼓励有条件的工作人员进行继续教育，继续教育的重点学科应放在临床医学、保险学、管理学、卫生经济学、药物经济学、医患沟通等[6]。在质量和数量上保证医保科工作的顺利开展，充分发挥医保科在“三医”联动中的桥梁纽带作用，更好服务于广大参保者，提升广大参保患者的就医获得感。