针刺预处理治疗前列腺增生TURP术后早期认知功能障碍临床研究

杨木强，闫俊强，张沛，张红军，郭丹

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003

前列腺增生是老年男性常见的一种泌尿系疾病，目前临床最为常见的治疗方法为经尿道前列腺气化电切手术(TURP)。术后认知功能障碍(POCD)发病率高，导致患者住院时间延长，费用增加[1]。已有研究显示，针药复合麻醉对术后认知功能障碍有一定的防治作用[2]。但由于手术期间患者手术部位和手术体位的限制，针刺操作繁琐而耗时，甚至和手术操作冲突，延缓了手术进度，导致其临床应用减少。本研究通过对拟行TURP手术的老年男性患者在术前3天给予针刺预处理，探讨针刺预处理对经受TURP手术的老年患者术后POCD的防治作用及其机制。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]拟定。肛门指诊及彩超显示前列腺增生并导致以下并发症时，建议行手术治疗：反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)；反复血尿，药物治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。

1.2 纳入标准 拟行TURP手术的患者：年龄在65岁以上男性；预计手术时间≤1.5 h；术前均无严重呼吸循环系统疾病病史；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；经本人或家属同意并签署知情同意书；经本院医学伦理委员会批准。

1.3 排除标准 既往有精神、神经系统疾病病史并服用药物控制者；简易智能精神状态检查量表(MMSE)术前评分：文盲者＜17分，小学者＜20分，中学者＜22分，大学者＜24分；手术时间＞1.5 h和术中出血量＞200mL者。

1.4 一般资料 选取2017年5月—2017年12月本院前列腺增生拟行TURP手术治疗的男性患者90例，随机分为对照组和观察组各45例。对照组平均年龄(74.7±8.9)岁；平均体质量指数25.2±3.3；美国麻醉协会分级(ASA)Ⅰ级9例，Ⅱ级36例；平均麻醉时间(83.2±12.8)min；平均手术时间(63.6±11.9)min，平均出血量(103.5±15.8)mL，平均输液量(655.8±120.3)mL，平均冲洗液量(20.6±3.2)L。观察组平均年龄(75.71±8.4)岁；平均体质量指数24.7±3.1；ASAⅠ级7例，Ⅱ级38例；平均麻醉时间(81.6±13.2)min；平均手术时间(64.3±13.1)min，平均出血量(105.1±11.2)mL，平均输液量(642.3±132.7)mL，平均冲洗液量(19.9±5.3)L。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

所有患者针刺预处理、麻醉和手术分别为该专业的同一医师完成，所有患者均为当天第一台手术，术前禁食禁水时间一致。

2.1 对照组 术前3天除常规护理宣教外无特殊处理。第4天行TURP手术，患者入室后常规监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度。建立上肢静脉通路，所有患者均采用依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171)0.25～0.35μg/kg、顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20060869)0.15mg/kg静脉诱导完成气管内插管控制呼吸，静脉泵注维持麻醉采用丙泊酚(四川国瑞药业有限公司，国药准字H20030115)、复合瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030197)持续输注，术中间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。

2.2 观察组 在对照组基础上给予针刺预处理：于术前3天行针刺预处理百会、双侧内关和足三里。连接穴位神经刺激仪(北京华运安特科技有限责任公司，LH202H型)，选择频率设定为2/100 Hz的疏密波，强度以患者能耐受为宜。30 min/次，每天1次。术前连续治疗3天，手术当天不给予针刺预处理。术中处理同对照组。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①术后第1天、第3天POCD发病率。2组均于术前、术后第1天、术后第3天评估MMSE评分[4]，术后MMSE评分-术前MMSE评分≥2分即可评定为POCD。②术前、术后第1天、第3天血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白含量。取患者肘正中静脉血3mL离心，分离血清，并按照酶联免疫法试剂盒(上海晶抗生物工程有限公司)说明书检测蛋白含量。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组术后第1天、第3天POCD发病率比较 见表1。术后第1天POCD发病率对照组为24.44%，观察组为13.33%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后第3天POCD发病率对照组为11.11%，治疗组为2.22%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组术后第1天、第3天POCD发病率比较 例(%)

4.2 2组术前、术后第1天、术后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比较 见表2。2组术前NSE、S-100β 蛋白含量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后第1天，2组血清NSE和S-100β 蛋白含量均较术前升高(P＜0.05)，对照组血清NSE和S-100β 蛋白含量较观察组升高更明显(P＜0.05)。术后第3天，对照组血清NSE和S-100β蛋白含量较术前升高(P＜0.05)，但较术后第1天降低(P＜0.05)；观察组血清NSE和S-100β蛋白含量与术前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与对照组同期血清NSE和S-100β蛋白含量比较仍降低(P＜0.05)。

表2 2组术前、术后第1天、术后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比较(±s)

表2 2组术前、术后第1天、术后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比较(±s)

与同组术前比较，①P＜0.05；与同组术后第1天比较，②P＜0.05；与对照组同期比较，③P＜0.05

指 标NSE(μg/L)S-100β(ng/L)组 别对照组观察组对照组观察组n 45 45 45 45术前8.38±1.78 8.21±1.59 121.63±31.71 119.49±40.06术后第1天20.36±4.05①14.23±3.63①③283.28±54.29①206.38±60.37①③术后第3天13.49±2.13①8.59±1.61②③192.52±56.39①126.18±53.82②③

5 讨论

POCD主要表现为记忆力、精神集中能力、运算能力降低，常持续数周甚至数月。POCD的发病机制和阿尔茨海默病类似。中枢胆碱能系统在人类的认知、记忆过程中起着重要作用，中枢胆碱能系统功能减退与POCD的发生有着一定的因果关系，中枢胆碱能系统的退化是造成老年人认知功能减退和阿尔茨海默病的重要原因[5]。麻醉和手术创伤可导致机体大量炎性因子表达和炎性细胞浸润，进而激发一系列炎症反应，这是POCD的发病机制之一。手术后血液中高浓度的炎性因子可透过血脑屏障，引起神经细胞渗透性增高。这可导致中枢神经系统的炎症反应，从而影响神经突触功能而造成认知损害[6]。POCD是老年患者TURP术后常见的并发症，对患者的危害极大，延迟患者的康复，降低患者的术后生活质量，增加患者的看护成本和住院费用。未病先防、既病防变是传统医学的重要治则，针灸具有激发经气，疏通经络，调整阴阳平衡，提高正气抗邪的能力，可以起到防病治病的作用。因此，采用针灸预防术后POCD的发生具有重要的研究意义。

本病属中医学健忘、痴呆等范畴，病位在心脑。基本病机为髓海不足，神机失用。病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。临床主要依据醒脑开窍针法的取穴原则以阴经和督脉穴位为主，临床上常选取百会、合谷、内关、足三里、三阴交穴等穴位。百会属督脉经穴，是调节大脑功能的主要穴位。内关是手厥阴心包经的常用腧穴，在治疗一些邪犯心包影响心脏的神志病和情志失和、心络瘀阻所致的病证时常取本穴作为针灸主穴。足三里穴是足阳明胃经的主要穴位之一，主治胃肠病证、神志病、外科疾患诸证。组穴以远端取穴和局部取穴相结合，共奏调神通络，醒脑开窍之功。现代医学研究显示，针刺百会穴有松弛头颅部肌肉，调节神经递质代谢，进而缓解情绪紧张的作用。针刺内关穴有提神醒脑，疏畅气机的作用，并且可激活额叶组织，双向调节中枢神经系统及周围神经系统。围手术期创伤所致的炎性反应可导致患者POCD，针刺足三里穴可以抑制炎性级联反应，降低脑缺血缺氧所致损伤[7～8]。

NSE主要存在于神经元和神经内分泌细胞之中，在颅脑损伤早期即可快速表达，是神经元损伤的标志酶。检测血清或脑脊液中NSE水平可反映神经细胞受损程度。S-100β蛋白是一种酸性钙耦联蛋白，脑组织特异性高。其血清水平与神经精神学评分有着很好的相关性，是早期评价亚临床脑损伤的有价值标志物[9]。在本实验中，2组患者术后第1天，血清NSE、S-100β蛋白含量均较术前显著增高(P＜0.05)，但对照组较观察组升高更明显(P＜0.05)。术后第3天，对照组血清NSE、S-100β蛋白的浓度较术前均仍显著增高(P＜0.05)，观察组血清NSE、S-100β蛋白的浓度基本恢复至术前水平(P＞0.05)。这说明2组患者术后均出现了不同程度的脑损伤，但观察组患者脑损伤程度显著低于对照组，提示术前连续3天的针刺预处理可以有效降低老年患者TURP术后脑损伤。实验结果还显示，术后第1天和术后第3天观察组患者POCD发病率显著低于对照组，这说明术前连续三天针刺预处理可显著降低老年患者TURP手术后POCD的发病率。针刺预处理可以改善中枢神经系统突触功能。围术期患者由于精神紧张、麻醉手术创伤、术后疼痛等因素可导致海马突触增强作用受到不同程度的抑制。针刺能通过提高此效应，增强突触可塑性，改善学习、记忆功能[10]。可能是由于针刺促进了中枢胆碱能系统乙酰胆碱的合成，抑制了其分解，进而提高了人体的学习记忆功能。

综上所述，针刺预处理可有效降低前列腺肥大患者术后POCD的发病率，降低术后血清NSE、S-100β 蛋白水平，其机制可能与针刺预处理降低了围手术期麻醉手术等因素对脑组织的损害有关。