钢板内固定加压联合分期针刺对胫骨骨折患者血液流变学及血清磷钙水平的影响

思玉楼，张晓瑞，刘 娥

(陕西省榆林市星元医院,陕西 榆林 719000)

胫骨骨折属于关节内骨折，患者经常合并半月板、侧副韧带以及前后交叉韧带损伤等[1]，如处理不当，极易影响患者康复，会引发关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等后遗症，严重时会导致关节畸形，严重损伤患者的关节功能[2]。手术切开复位是目前治疗胫骨骨折的主要方法，可以较为有效地恢复膝关节面的平整，利于术后膝关节功能的恢复，但部分患者常存在骨折延迟愈合的问题，不但增加患者的治疗时间和医疗负担，还因为存在再次手术的风险，在很大程度上影响了患者的生活质量[3]。中医认为骨折属“跌打损伤”范畴，“瘀血在内而不散”“血不活则瘀不去”是“折不能续”的重要原因，因此中医治疗骨折遵循“瘀去、新生、骨合”的治疗思路，强调促进气血运行的关键性[4]。中医针刺在促进气血运行方面具有独特优势，故本研究观察了钢板内固定加压联合分期针刺方案治疗胫骨骨折的疗效，并探讨了该治疗方法对患者血液流变学和血清磷钙水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①符合《实用骨科学》[5]中关于胫骨骨折的诊断标准，并经X射线或CT检查结果证实；②病程≤2 d；③为单纯的闭合胫骨骨折，无其他明显并发症；④年龄18～60岁；⑤骨折后未接受其他任何中西医方法治疗；⑥无法手法复位，需行手术切开复位；⑦患者详细了解试验内容，知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并神经、血管、内脏损伤者；②严重多发骨折、开放骨折者，病理骨折者；③妊娠期及哺乳期妇女；④合并类风湿关节炎、膝骨关节炎以及骨质疏松症者；⑤严重心、肝、肾等脏器功能不全者；⑥合并肿瘤、血液系统、内分泌系统、免疫系统及精神疾患者；⑦治疗期间接受其他中西医治疗可能影响试验结果准确性者；⑧治疗依从性差，不能配合治疗或不能按时随诊者。

1.3一般资料 选择我院2015年1月—2017年3月收治且符合上述标准的105例闭合单纯胫骨骨折患者进行研究，研究方法符合赫尔辛基宣言，同时经我院医学伦理会研究同意。随机将患者分为2组：对照组52例，男35例，女17例；年龄22～55(36.8±5.4)岁；横断骨折30例，斜形骨折17例，螺旋形骨折5例；伴骨折移位24例，无骨折移位28例；上1/3部骨折15例，中1/3部骨折27例，下1/3部骨折者10例；Schatzker分型Ⅰ型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例；摔伤26例，运动伤14例，交通伤12例。观察组53例，男38例，女15例；年龄21～54(37.2±5.9)岁；横断骨折32例，斜形骨折17例，螺旋形骨折4例；伴骨折移位23例，无骨折移位30例；上1/3部骨折16例，中1/3部骨折26例，下1/3部骨折者11例；Schatzker分型Ⅰ型24例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例；摔伤29例，运动伤14例，交通伤10例。2组患者性别、年龄、骨折类型、骨折部位等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组患者单纯行钢板内固定加压治疗：对骨折部位常规行影像学检查，确定骨折类型、位移情况、骨折块大小等，采用连续硬膜外麻醉，根据骨折的类型和特点分别在胫骨的上端前外侧、前内侧、前内外侧作切口入路，暴露骨折后整复关节面，以解剖钢板常规固定骨折处，同时修复受损半月板和韧带，将负压引流管置于关节内之后缝合皮下组织与皮肤。术后常规抗感染，若有必要可适当服用止痛药。术后1～2 d拔出引流管，3～5 d常规行膝关节CPM功能锻炼，4～6周根据骨折愈合情况逐步负重直至完全愈合，1年后取出内固定。治疗组患者在对照组治疗基础上给予分期(早期、中期、晚期)针刺治疗，针刺所用针具均为0.25 mm×25 mm一次性无菌针刺针。分期针刺方案：①早期(术后1～7 d)以捻转泻法分别针刺患侧的血海穴、阳陵泉穴、合谷穴、曲池穴、三阴交穴、阿是穴；②中期(术后8～28 d)以捻转补法分别针刺阳陵泉穴、膈俞穴，以平补平泻法针刺丰隆穴；③后期(术后29～56 d)以捻转补法分别针刺双侧大杼穴、肝俞穴、脾俞穴、肾俞穴、足三里穴，以平补平泻法针刺膝眼穴。所有针刺操作均留针30 min。针刺得气之后，患侧所刺之针具均连接低频电针治疗仪，参数设为疏密波，电流强度以患者耐受为度。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 治疗后3个月参照《实用骨科学》[5]中相关标准制定胫骨骨折疗效标准。治愈：对线对位满意，X射线检查骨折愈合，局部无压痛与活动受限，在日常活动中可自主行走，步态正常，伤肢无显著畸形、缩短；好转：对线对位尚可，X射线检查骨折线模糊，除上楼等情况行走困难外，日常活动基本正常，行走时虽偶有痛感但可忍受，或者拄拐行走，步态异常，患肢短缩≤2 cm，膝关节活动受限；无效：对线对位差或未愈合，行走疼痛，无法正常生活，步态严重异常，肢短缩≥3 cm，膝关节功能障碍。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.5.2骨折愈合时间 包括影像学愈合时间、临床功能愈合时间，其中X射线检查有连续性骨痂通过骨折端为影像学愈合；解除外部固定后，伤肢可以在平地上自主连续步行3 min，步数≥30步为临床功能愈合。

1.5.3膝关节HSS评分 治疗前及治疗3个月后进行膝关节HSS评分，包括关节疼痛(共30分)、行走能力(共20分)、活动度(共18分)、屈曲畸形(共10分)、肌力(共10分)、稳定性(10分)6项，总分共100分，分值越高表示膝关节功能恢复程度越佳。

1.5.4血液流变学及血清磷、钙水平 治疗前及治疗2个月后取空腹静脉血送实验检查，血液流变学检测内容包括全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、血沉、血细胞比容，血清磷、血清钙水平以全自动生化分析仪测定。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组的治愈率、总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.22组骨折愈合时间比较 观察组影像学愈合时间、临床功能愈合时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组骨折愈合时间比较

2.32组治疗前后膝关节HSS评分比较 2组治疗后3个月关节疼痛、行走功能、活动度、屈曲畸形、肌力、稳定性评分及总分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组各单项评分及总分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后血液流变学和血清磷、钙水平比较 2组治疗2个月后全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、血沉、血细胞比容均明显降低(P均<0.05)，血清磷、血清钙水平均明显升高(P均<0.05)，且观察组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

高能量创伤是造成胫骨骨折的常见原因，多表现为关节面嵌插、塌陷，除了骨折端粉碎之外，一般还伴有半月板、邻近韧带及血管等组织的受损[6]。手法复位和手术切开复位是两种主要治疗方法，前者容易导致创伤性关节炎、关节僵直，后者则可以实现解剖复位、可靠内固定以及塌陷骨折处复位后的植骨，这为胫骨平台骨折的满意复位提供了可靠的保证[7]。本研究中采用钢板内固定加压术治疗胫骨骨折，骨折复位效果良好。解剖钢板的设计符合胫骨关节部位的解剖特点，可以很好地贴附于骨面，钢板远端扩张部的多个钉孔有利于利用胫骨髁部固定空间，获得良好的内固定效果[8]。但是依然有部分胫骨骨折患者出现骨折不愈合或愈合延迟的情况。相关研究结果显示，造成行钢板内固定术的胫骨骨折患者出现骨折不愈合或愈合延迟情况的原因主要有以下几方面：①骨折导致血运不畅，血运是否丰富将直接影响软骨细胞、纤维细胞的生成，进而影响骨痂的生成；②骨折患者因凝血系统被激活而处于高凝状态，血液流变学异常，不利于骨折的愈合；③骨折破坏了骨膜，受损的骨膜会加重骨折端的缺血情况，加重骨折愈合难度[9-10]。

表3 2组治疗前后膝关节HSS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后血液流变学和血清磷、钙水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

西医认为，骨折之后血肿形成、骨痂形成、骨性骨痂再塑是骨折愈合必经的三个阶段；中医认为，“瘀去、新生、骨合”是骨折愈合的必经过程。由此可见，西医和中医在骨折愈合过程中有着较为一致的观点。针刺是中医的传统治疗手法，有着舒筋通络、活血化瘀、扶正祛邪、阴阳调和的功用[13-14]。在本研究中，观察组患者在对照组治疗方案基础上加用了分期针刺疗法。早期针刺血海穴，重在活血化瘀；针刺阳陵泉穴可通筋活血、疏调经脉；针刺合谷穴、曲池穴能够通经络、调气血，利于瘀血的吸收；针刺脾、肾、肝三经之交会穴三阴交穴，在于调整三脏功能，利于活血化瘀；针刺阿是穴、曲池穴则调气血，促进瘀血吸收。中期继续针刺阳陵泉穴，旨在活血化瘀；针刺膈俞穴，可调血活血，祛瘀生新，强壮筋骨；针刺丰隆穴能通经活络，补益气血。后期针刺双侧大杼穴可舒筋壮骨；针刺肝俞、脾俞、肾俞三穴重在填精益髓，补益气血；针刺足三里穴以益气养血；针刺膝眼穴旨在活血通络，疏利关节，加速膝关节功能的恢复。纵观该分期针刺方案，穴位兼顾整体与局部，补泻结合，在舒筋活血、加速骨折愈合方面发挥了重要作用。本研究结果显示，观察组的总有效率和膝关节HSS评分各单项、总分值均明显高于对照组，影像学愈合时间、临床功能愈合时间均明显短于对照组，全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、血沉、血细胞比容均明显低于对照组，这表明分期针刺治疗方案可加速骨折愈合，促进膝关节功能恢复，改善患者的血液流变学。

钙、磷是骨折愈合过程中最重要的2种微量元素，参与骨机质的钙化、形成骨质[15]。本研究结果显示，2组治疗后血清磷、血清钙水平均明显升高，且观察组明显高于对照组，提示分期针刺治疗方案在改善胫骨骨折患者的血清磷、血清钙水平方面也有积极作用。

综上所述，钢板内固定加压联合分期针刺治疗胫骨骨折可以加速骨折愈合，促进关节功能恢复，临床效果确切；消肿止痛、促进血液循环、加速钙磷在骨骼中的沉积可能是分期针刺发挥作用的重要机制。