防旋型股骨近端髓内钉与髋关节置换术治疗外伤性老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较

张会中，王江南，陈 亮，黄 干，葛绍勇

(安徽省六安市第二人民医院，安徽 六安 237005)

股骨粗隆间骨折指股骨颈基底至小粗隆以上部位骨折，多见于高龄患者，骨折呈多样化，因骨折部位血运丰富，早期骨折愈合效果较好[1]。在基础体质允许的条件下，临床多主张早期行手术治疗，近年来医疗用品不断创新和改进，手术疗效显著提高。当粗隆间碎裂严重时多不选择外固定或普通钢板内固定，临床常用髓内固定和髋关节置换术[2]。髋关节置换术是髋关节病变常用的一种修复手术，可有效保存股骨近端骨皮质完整性，早期恢复关节活动功能[3]。防旋型股骨近端髓内钉固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是最新的生物力学研究成果，具有稳定性强、抗压抗旋转、保护周围组织等优点，成为临床关注的重点[4]。为了更好地指导临床选择手术方式，本研究选取我院外伤性老年股骨粗隆间骨折患者72例分别采用PFNA与髋关节置换术治疗，旨在比较二者在髋关节功能、术后恢复以及对并发症方面的优劣。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究方案获得我院伦理委员会批准。选取我院2013年6月—2016年7月收治的符合纳入条件的外伤性老年股骨粗隆间骨折患者72例，均经影像学检查确诊股骨粗隆间骨折，有明确的外伤史；年龄65～75岁；患者或家属知情签订同意书，配合此次研究；临床资料完整，遵医嘱按时服药。排除标准：严重的心、脑血管疾病，肝、肾功能或者凝血异常者；骨质疏松严重不适合内固定者；既往曾有髋关节或者邻近部位手术史者；存在手术禁忌证，或体质较弱不能耐受手术过程者；长期卧床，或者正在参与其他研究者；精神障碍、认知障碍不能言语交流配合者；治疗期间不能按期随访，或者因各种原因中断治疗者。其中男43例，女29例；年龄65～75岁；病程4～15 h；Evans Ⅲa型19例，Ⅲb型29例，Ⅳ型24例；交通伤41例，摔伤19例，其他12例；左侧损伤37例，右侧损伤35例。将患者随机分为关节置换组36例和PFNA组36例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2手术方案 所有患者急诊入院后进行各项辅助检查，由专家组评估其全身状态和手术指征，存在内科疾病者给予积极治疗，监测呼吸、血压、脉搏等生命体征，维持稳定状态，手术操作均由同一组医师完成。关节置换组采用髋关节置换术治疗，联合阻滞麻醉，常规消毒铺巾，患者侧卧，髋关节后外侧切口，逐层分离组织，分离关节囊外粘连，充分显露并切除关节囊、滑膜，电锯截断股骨颈，取出股骨头，修整股骨颈。扩大髓腔，干纱布塞紧髓腔止血，置入人工股骨柄和股骨头，根据体位调正和保持前倾10°～15°，将骨水泥均匀充填到人工股骨头和髋臼间，复位大小粗隆，钢丝及捆绑带临时固定，活动人工关节满意且无移位后，冲洗干净，分层缝合伤口，加压包扎，置入负压引流管；PFNA组采用防旋型股骨近端髓内钉治疗，联合阻滞麻醉，常规消毒铺巾，患者取仰卧位，首先在C型臂下闭合复位，以股骨大粗隆上8 cm为起点，做一长度为4 cm的纵行切口，分开臀中小肌，暴露股骨大粗隆顶点，打入导针扩大髓腔，将PFNA主钉沿导针方向插入髓腔，X射线下调整主钉深度，直至满意深度，在瞄准器导向下，将导针打入股骨颈中，侧位在股骨颈中央，正位在股骨头中下1/3，测量旋转刀片长度，打入螺旋刀片并加压锁定，安装尾帽，锁定远端螺钉，分层缝合伤口，加压包扎，置入负压引流管。2组患者术后2～3 d拔除引流管，口服利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓形成，常规消肿、早期肌肉收缩锻炼。

表1 2组一般资料比较

1.3临床观察指标 ①髋关节功能：采用Harris评分[5]进行髋关节功能评价，对比所有患者术后3个月时患肢髋关节功能恢复情况，包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，疼痛44分，功能47分，关节活动度5分，畸形4分。根据评分高低分为优、良、中、差4个等级，优为≥90分，良为80～89分，中为70～79分，差为≤69分。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。②术后疼痛情况：在术前、术后1周、术后1个月、术后3个月采用视觉模拟评分法(VAS)[6]来评价2组患者疼痛缓解程度，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛。量表由专人发放，讲解填写方法并负责回收，评定前向患者讲解量表内容，由患者主观感受评定。③观察并记录所有患者术中指标(手术时间、切口长度、术中出血量、总出血量)和术后指标(骨折愈合时间、术后下床活动时间、患肢开始负重时间)。④观察并记录所有患者术后及随访3个月内早期并发症状况，主要包括伤口感染、静脉血栓、坐骨神经损伤。

2 结 果

2.12组髋关节功能 关节置换组髋关节功能优良率显著高于PFNA组(P<0.05)。见表2。

表2 2组髋关节功能比较 例(%)

注：①与关节置换组比较，P<0.05。

2.22组临床指标恢复状况 与术前比较，2组术后1周、术后1个月、术后3个月时Harris评分均显著升高(P均<0.05)，VAS评分均显著降低(P均<0.05)，且术后1个月、3个月PFNA组Harris评分和VAS评分变化较关节置换组更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间点临床指标恢复状况比较分)

注：①与术前比较，P<0.05；②与关节置换组比较，P<0.05。

2.32组术中指标 关节置换组手术时间、切口长度、引流时间均显著长于PFNA组(P均<0.05)；2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术中指标比较

注：①与关节置换组比较，P<0.05。

2.42组术后恢复指标 关节置换组骨折愈合时间、术后下床活动时间均显著长于PFNA组(P均<0.05)，患肢开始负重时间显著短于PFNA组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组术后恢复指标比较

注：①与关节置换组比较，P<0.05。

2.5安全性分析 所有患者均获得随访，随访率100%，无病例脱落现象。治疗早期2组均出现轻微不良反应，经对症处理后症状消失，关节置换组不良反应率为30.56%，PFNA组为8.34%，2组间不良反应率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组并发症情况比较 例(%)

注：①与关节置换组比较，P<0.05。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是骨科常见的一种骨折类型，多见于老年患者，多为受到外界强烈暴力作用所致。外伤性股骨粗隆间骨折临床特点是年龄偏高，合并数种内科疾病，骨质疏松明显，骨折呈多样化。研究表明此种类型骨折与骨质疏松、年龄、内科疾病等关系密切[7]。因此，早期恢复患者的髋关节活动功能是主要目标，保守治疗要求长时间卧床休息，对于老年患者的恢复不理想，故手术成为主流的治疗方案。随着医疗技术及应用材料的不断发展，临床经历多种时期，外伤性股骨粗隆间骨折的治疗方案也逐渐成熟化，包括外固定支架、髓外固定系统、髓内固定系统、人工假体置换术等[8-9]。目前防旋型股骨近端髓内钉固定和髋关节置换术成为临床研究的热点，二者对于外伤性股骨粗隆间骨折术后髋关节功能恢复和并发症各有利弊，临床难以取舍[10]。

股骨近端独特的解剖特点决定了其承受较大应力的能力，一旦受到暴力作用，原来的平衡被破坏，可以导致各种类型的股骨粗隆部骨折[11]。另外髋关节主要功能为负重，将躯体的重量传达给下肢，同时完成相当范围内运动，有吸收、减轻震荡的功能。当全身剧烈运动时，髋关节结构能适应由骨的杠杆作用产生的巨大力量。因此恢复髋关节功能是保证患者术后完成复杂动作，参与日常活动的关键[12]。PFNA属于髓内固定系统，既具有坚强固定、生物力学稳定等特点，又体现了微创外科的精髓，对周围软组织、血管损伤小，适用于多种类型的股骨粗隆间骨折[13]。对于老年性股骨粗隆间不稳定粉碎骨折，多合并骨质疏松，可考虑人工髋关节置换术，其能迅速恢复髋关节功能，减少卧床时间，患肢能尽早下地负重行走[14]。本研究发现关节置换组在髋关节功能恢复、术后早期疼痛恢复方面均优于PNFA组。进一步说明了关节置换对于外伤性老年股骨粗隆间骨折术后髋关节功能的重要性，有利于早期术后恢复。

解剖复位、坚强内固定以及系统正确的预防性手段，是预防术后并发症的关键。下肢深静脉血栓是骨科常见的并发症之一，如果不采取有效措施，下肢骨折后DVT发生率在骨科达50%左右，创伤和手术均有形成DVT的危险，与手术时间的长短、创伤的轻重、是否高危人群等关系密切[15]，在创伤或手术后需要适当应用抗凝或祛聚药物。骨折部位持续性感染，会干扰骨折断端的血管再生及重建，导致骨不愈合，严重影响手术治疗的效果。熊健等[16]发现半髋关节置换术后容易合并有各种早期疾病，发生率高达45.16%。本研究发现关节置换组切口长度、术中出血量较大，不良反应率高于PFNA组，推测其原因为PFNA操作步骤简单，无须截取股骨柄和扩髓，从而减少手术时间和出血量，且创伤小，降低了术后早期并发症的发生[17]。而关节置换术由于创伤大、疼痛、出血量多等各种应激状态，容易导致伤口感染、坐骨神经损伤等早期并发症[18]。

综上所述，髋关节置换术治疗外伤性老年股骨粗隆间骨折对疼痛缓解和髋关节功能恢复较好，但是手术损伤大，早期并发症较多，治疗时需要慎重选择手术方式。在以后的研究中可以扩大样本量，进行更深层次的研究，制定合理的手术治疗原则。