PICCO指导下连续性血液净化技术在急性肾损伤并发心力衰竭患者中的应用效果

王友华，况 刚,魏旭升,胡大碧,陈 勇

(重庆市大足区人民医院，重庆 402360)

急性肾损伤(AKI)属于临床常见危重症，由于患者尿液量减少，易引起高钾血症、水钠潴留、心脏前负荷增加以及严重电解质紊乱如高钾血症，进而抑制心肌，诱发心力衰竭，甚至导致心搏骤停，严重危及患者生命安全[1]。目前连续性血液净化技术(CBP)是临床救治AKI并发心力衰竭的重要措施，其能够在短期内稳定内环境，但单独CBP不能精确有效管理血容量，保持血流动力学稳定[2]。基于此，本研究对AKI并发心力衰竭患者实施连续心排血量监测(PICCO)指导下CBP，以期为此类患者临床救治方案的选择提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准。选取2014年3月—2017年3月我院收治的AKI并发心力衰竭患者96例，均符合文献[3]中关于AKI的诊断标准和《心力衰竭诊断与治疗研究进展》[4]中心力衰竭的诊断标准；年龄≥18岁；患者或家属均知情同意。排除妊娠期或哺乳期妇女；合并慢性肾功能损伤、恶性肿瘤、自身有免疫系统、传染性疾病、原发性瓣膜病、心源性休克以及心包疾病者；有活动性或明显出血倾向者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组48例。观察组男31例，女17例；年龄29～65(43.38±10.21)岁；AKI分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期28例，Ⅲ期14例；基础疾病：严重休克11例，创伤15例，严重感染19例，溶血和中毒3例。对照组男30例，女18例；年龄27～63(43.42±10.26)岁；AKI分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例；基础疾病：严重休克13例，创伤14例，严重感染18例，溶血和中毒3例。2组性别、年龄、AKI分期、基础疾病比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予对症治疗，包括液体复苏、营养支持、抗感染等。均进行CBP：经股静脉留置双腔导管，同时建立体外循环。采用床旁连续血液净化系统(Prismaflex)，并使用连续性静脉-静脉血液滤过或透析滤过模式，适当生理盐水与肝素钠混合均匀后冲洗管路，置换液采用成都青山利康药业公司所生产置换基础液成品(4 000 mL/袋)。 钾离子浓度据患者血钾浓度调整。参数设置：血流速度150～180 mL/min；超滤量23～27 L/d；置换液速度20～24 L/d；治疗72 h。对照组常规监测患者心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)，并据此调整脱水量。观察组在PICCO指导下行CBP，即使用带有PICCO模块的多功能心电监护仪进行监测，经股动脉穿刺，置入PICCO专用导管(德国生产)，于锁骨下静脉放置三腔导管，并连接于心电监护仪。6 h/次热稀释测量，监测胸腔血容量(ITBV)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、MAP、血管外肺水(EVLW)等指标，并据此调整脱水量。

1.3观察指标 分别于治疗前及治疗72 h后检测以下指标：①使用全自动生化分析仪检测肾功能指标血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)水平。②使用心脏超声检测患者心功能指标左室舒张末期内径(LVEDD)和左室收缩末内径(LVESD)，计算左室射血分数(LVEF)。③记录患者血流动力学指标MAP、HR、血氧饱和度[Sp(O2)]。④使用间接离子选择电极法检测电解质血钾、钙水平。

2 结 果

2.12组治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组BUN、SCr水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组BUN、SCr水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肾功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后心功能指标比较 治疗前2组LVEDD、LVESD、LVEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组LVEDD、LVESD均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)；2组LVEF均显著高于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后血流动力学指标比较 治疗前2组MAP、HR、Sp(O2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组MAP、Sp(O2)显著高于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P均<0.05)；2组HR显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后心功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后血流动力学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后电解质水平比较 治疗前2组钾、钙水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组电解质水平均较治疗前有明显变化(P均<0.05)，且观察组较对照组变化幅度更明显(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后电解质水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

AKI并发心力衰竭在临床中较为常见，AKI并发心力衰竭病死率高达40%[5]。目前CBP是救治AKI并发心力衰竭患者的新型方式，其能够持续、缓慢地对机体内多余水分和溶质实施清除，从而减轻心脏负荷，增加LVEF，进而改善心功能[6]。此外还能够减轻肾间质水肿，通过增加肾组织血流量，从而改善肾功能[7]。该方式将CVP作为压力指标，间接反映容量状况，但易受心脏收缩力、胸腔内压力等因素影响，不能准确反映心脏负荷状况，再加上血管活性药物的使用，进一步增加CVP对容量评估难度，此外CBP不能准确监测血容量，调整超滤率[8]。

PICCO指导下CBP能够动态监测患者血流动力学，并据此合理调整超滤率[9]。通过热稀释法对单次心排血量进行测量，并根据动脉压力波获取各种参数，包括心脏负荷和血管阻力，其中MAP是评估血容量的保护性指标，主要用于评估左心室泵血功能和组织血流状况[10]。GEDVI用于评估心脏容量负荷，其与ITBV均可用于评估血容量[11]。PICCO指导下CBP可以缓慢、等渗地清除机体内溶质，对细胞外液中钠、钙等浓度无明显影响，可保持细胞外液高渗状态，从而保持细胞外容量稳定性，维持血管稳定，进而保持血流动力学平衡[12]。有研究表明，PICCO指导下CBP能够维持AKI患者血流动力学稳定性[13]。本研究结果显示，观察组MAP、HR、LVEDD、LVESD及血钾、钙水平均显著低于对照组，Sp(O2)、LVEF均明显高于对照组，提示PICCO指导下CBP可通过合理调整超滤率，纠正电解质紊乱，稳定内环境，进而改善心功能。本研究观察组BUN、SCr水平均显著低于对照组，推测原因是PICCO指导下CBP能够检测EVLW，明确肺水肿程度，从而更加合理对液体实施管理。

综上所述，PICCO指导下CBP能够有效改善AKI并发心力衰竭患者肾功能和心功能，维持血流动力学稳定性，纠正电解质紊乱。但由于样本数量较少，研究结果可能存在偏差，今后将扩大样本量进行深入探讨。