镜像治疗对脑卒中偏侧忽略症改善的疗效观察

侯红，吴玉霞，王彤

偏侧忽略(unilateral spatial neglect, USN)又称单侧空间忽略，表现为患者对来自大脑损伤半球对侧的视、听、触或嗅觉的刺激无反应，多见于右侧大脑半球脑损伤者，主要表现为对左侧空间的定位障碍。约有1/3的卒中患者表现出忽略症状[1]。偏侧忽略患者多伴有运动、感觉及日常生活活动能力的障碍，严重影响患者独立生活的能力[2]。近年来，针对偏侧忽略的治疗获得突飞猛进的发展。其中大部分治疗技术是通过各种感觉刺激干预，以改善偏侧忽略患者的向右方向偏斜。然而，到目前为止仍未出现一种同时具备治疗周期短、效果显著、作用持久的偏侧忽略康复技术。本研究基于镜像神经元理论，试图通过镜像治疗改善忽略症患者的运动功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院康复科2016年3月～2017年7月入住的脑卒中患者24例，入组标准：符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[3]；经CT或MRI证实存在右侧脑出血或脑梗死患者；线段二等分测试与临摹或绘制对称图形均证实存在偏侧忽略；病程≤2个月；无认知功能障碍(MMSE≥24分)；治疗配合，依从性好。排除标准：严重全身性疾病无法参与研究者；视力、听力及理解有严重障碍者；肢体有明显残缺者。24例患者随机分为2组。镜像组12例：男9例，女3例；脑梗死9例，脑出血3例；平均年龄(68.20±13.80)岁；平均病程(34.82±10.54)d；对照组12例：男9例，女3例；脑梗死10例，脑出血2例；平均年龄(66.10±11.70)岁；平均病程(31.27±14.23)d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均接受常规的针对偏侧忽略的康复训练，镜像组在此基础上增加镜像治疗。常规的康复训练：①视觉搜索训练：患者被要求眼睛追踪移动的手指、物体或图像，从右侧向左侧移动。②对患肢加强各种深浅感觉刺激，如冷、热、触、震动刺激等。③肢体过中线活动：用患肢或双手交叉进行跨越中线的作业活动。④生活环境调整：将日用品、电视机等放置在忽略侧；与患者说话时，站在其忽略侧等。⑤功能代偿训练：阅读时，在书的忽略侧画上彩色线条或贴上醒目标志或采用手指指读、移动至书的边缘的方式。以上项目训练每次20min，每天2次。镜像治疗：患者坐在治疗桌旁，前方纵向放置一台50cm×60cm的玻璃镜，健侧上肢和躯干位于镜子前方，患侧上肢置于镜子后方。要求患者把头转向镜子并注视镜子中的上肢和手，按照治疗师的指示完成相应的作业活动。活动包括：①擦桌子：患者建手按住桌上的干毛巾做上、下、左、右或画圈活动。②倒茶水：将茶水从茶壶里倒进茶杯中。③物品摆放：将小物件向前、向左、向右放到指定位置。④模拟吃饭：用勺子将桌面碗里的10个弹珠逐一送到嘴边后，再放回桌面另一个碗里。⑤用筷子夹取桌面上散放的小海绵块，放在指定位置的碗里。每次20min，每天1次，每周6d，连续3周。

1.3 评定标准 分别于治疗前、治疗3周后，由不参与干预，且不清楚分组情况的同一位医生采用中国行为性忽略测试-香港版(Chinese behavioral inattention test-Hong Kong version,CBIT-HK)量表进行评估。CBIT-HK含有6项常规测试：短线划消、字母划消、星星划消、临摹图形和线条、二分线段及表征性绘图，共计146分,低于129分为有单侧忽略；该量表还含有9项行为测试：浏览图片、打电话、读菜谱、阅读文章、报时、设置时间、整理硬币、抄写地址和句子、找地图和整理卡片，共计81分，61分为划界线。CBIT-HK量表总评分为227分。分数越低，说明患者偏侧忽略症越严重[4]。

2 结果

治疗3周后，2组患者CBIT-HK常规测试评分、行为测试评分及总评分均较治疗前有显著提高(均P<0.01)，且观察组3项评分均更高于对照组(均P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后CBIT-HK常规测试、行为测试及总评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

偏侧忽略是大脑非优势半球损伤后最常出现的认知功能障碍，其典型的症状表现为对来自于病灶对侧的各种刺激失去注意或对其做出反应，进行加工、整合的能力缺损或丧失[5]。Karnath提出偏侧忽略的核心缺陷是一种向右的定向偏斜，认为可以通过各种不同形式的感觉刺激输入来纠正偏侧忽略患者的这种向右的定向偏斜[6]。本研究中2组患者将常规用于忽略训练的多种治疗技术综合应用，通过多种感觉输入诱导患者向左定向偏以中和其所出现的病理性的右侧偏斜，取得显著治疗效果。这不仅验证了上述理论，同时也提示多种治疗方法叠加应用可以有效改善偏侧忽略症。Karnath等[6]的研究证实多种感觉信号(如前庭觉信号、视觉信号、本体感觉信号等)可被大脑所识别，用来判定躯体所处的空间位置。Schröder等[7]和Kerkhoff等[8]也先后研究过将多种治疗方法结合应用，对左侧空间视觉探索、疾病失认感的改善明显优于单用一种方法治疗的效果。

近年来随着脑科学的迅速发展，在这一领域内最热门的镜像神经元理论也被不断应用到临床。镜像治疗是基于镜像神经元理论开展的，该理论的核心是镜像神经元对动作的观察同样可以引起与执行该动作的脑区激活，即镜像神经元可提供一种能很好的统一动作感知与动作执行的“观察-执行匹配机制”[9]。而这种机制在对动作的理解、想象和运动学习的神经生理学过程中起着必不可少的作用。本研究中镜像组患者面对镜子，注视镜中的肢体和手完成活动的动作过程。活动的设计从粗大的肢体活动开始，逐渐过度到手的精细活动，并且与日常生活中手功能的应用保持一致。经过3周的训练，结果显示镜像组患者的效果明显优于对照组。这一方面说明偏侧忽略症患者经过短时间训练可以迅速改善；另一方面提示观察镜子中手的动作训练，可能直接调控镜像神经元活动，激活相应脑区，促进功能的改善。这与相关文献报导结果相似[10-11]。

镜像治疗改善脑卒中偏瘫患者功能的报导很多，但其具体的神经学机制目前尚不详。就本研究结果分析，部分可能是由于偏瘫患者的患侧肢体在日常生活中被忽略或使用减少，从而导致次级皮层的重建过程，即在大脑中患侧皮层的代表区域面积下降，导致了患侧的运动计划和运动控制的障碍[12]。本研究中尽管是健侧手完成活动，但通过镜面反馈给患者的恰恰是他的患侧肢体完成的动作，这不仅在患者大脑内形成患侧肢体活动的“幻像”，通过镜像神经元激活支配患肢运动的脑区[13]。同时也引发患者对患侧肢体及空间的注意增强,而偏侧忽略症本身就是一种空间注意障碍。另一方面有研究证实镜像神经元主要位于额下回后部、前运动皮质区、顶下小叶等部位[14]，而右顶下小叶正是偏侧忽略症的关键受损区域[15]。患者通过观察镜中手的动作激活了镜像神经元系统，从而修复和重组受损的右顶下小叶对左侧空间的注意机制，因此改善其左侧空间忽略症状。王伟等[16]研究也证实基于镜像神经元理论的手动作观察对改善脑卒中患者偏侧忽略具有确切疗效。还有本研究中强化患者在镜中观察自己的动作，是鉴于有学者结合大脑磁共振的观察研究证实，看镜中自身的影像确实比其他情况的观看，脑部活化量大、活化区域更多[17]，所以大大改善了忽略症状。

本研究中镜像治疗是通过一面普通的玻璃平面镜反馈患者健侧肢体的活动，患者易于配合执行，而且操作简便，相对于其他高科技治疗技术，成本低廉，对于广大患者来说易于接受和推广。

综上所述，镜像治疗结合常规康复训练短期治疗就能明显改善脑卒中偏侧忽略症，但本研究观察例数少，又缺乏进一步随访跟踪，故还需进一步探讨。