指间关节侧副韧带损伤的研究进展

刘兆康 庄永青

摘 要：指间关节侧副韧带损伤是临床上较常见的手部外伤，绝大部分发生部位是近侧指间关节。目前治疗手段主要有非手术治疗、侧副韧带修复、侧副韧带重建及晚期小关节镜下治疗、指间关节表面置换术等。本文将对近年来指间关节侧副韧带损伤的研究进行综述。

关键词：指间关节；侧副韧带损伤；小关节镜下治疗；指间关节表面置换术

中图分类号：R686 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.016

文章编号：1006-1959（2018）09-0049-04

Abstract：Interphalangeal joint collateral ligament injury is a more common clinical hand injury，the majority of the site is the proximal interphalangeal joint.The current treatment methods include non-surgical treatment，lateral collateral ligament repair，lateral collateral ligament reconstruction and late arthroscopic treatment，and articular surface replacement.This article will review the research of the interphalangeal collateral ligament injury in recent years.

Key words：Interphalangeal joints；Lateral collateral ligament injuries；Small arthroscopic treatment；Interphalangeal articular surface replacement

指间关节侧副韧带损伤是临床上较常见的手部外伤，绝大部分发生部位是近侧指间关节（proximal interphalangeal joints，PIP）[1]。早期由于没有明显的伸屈功能障碍，患者及医务人员容易忽视或由于处理意见上的不统一而没有得到及时、正确的处理，可能造成手指持续疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，远期创伤性关节炎、关节僵硬，引起残疾[2]。因此，临床上指间关节侧副韧带损伤应引起我们的重视。本文将对近年来指间关节侧副韧带损伤的研究进行综述。

1指间关节侧副韧带的应用解剖

指间关节为滑车关节，是单向活动的伸屈关节，由近侧的指骨头和遠侧的指骨底构成，指骨头的两髁与指骨底两凹相对，指骨头的髁间凹与指骨底的中央嵴相对[3]。指间关节的关节囊松弛，它的稳定性主要靠侧副韧带、掌板、指伸屈肌腱和指背腱膜提供。指间关节的侧副韧带起自指骨头的尺桡侧圆形压迹，附着于指骨底侧方结节的掌侧，副侧副韧带起于侧副韧带起点的偏掌侧，止于掌板侧缘和指骨底侧方[4]。间关节侧副韧带（包括副侧副韧带）是维持手指指间关节稳定性的重要结构，限制关节的侧方移位。Chen[5]对新鲜尸体的近侧指间关节韧带的长度、张力变化进行研究，发现指间关节侧副韧带在关节屈伸时均保持紧张状态，屈曲时的张力较伸直时稍大，但不管伸直还是屈曲状态，均允许轻微的侧方移动。实验结果显示指间关节侧副韧带的张力增加，进一步加强指间关节活动时的稳定性，同时侧副韧带长度及张力变化给予指间关节适当的运动幅度。可见，指间关节侧副韧带的解剖及力学特性对维持指间关节的稳定性及手指正常生理功能都有很大的作用。

2指间关节侧副韧带损伤的生物力学

引起指间关节侧副韧带损伤的暴力有侧方暴力、轴向拉力及扭转暴力，临床常见最常见的损伤暴力为侧方暴力[6]。Rozmaryn[7]对近10年手部侧副韧带损伤的解剖学、生理学、生物力学的相关研究进行综述，总结出指间关节在受到过大的轴向拉力时，断裂位置接近起点或止点，断端成分锯齿状，在示、中、环、小指上力量差异不明显。受到侧弯暴力引起侧副韧带断裂时，断裂部位为韧带的中份，断端平面与关节面平行，断端较平整。受到旋转暴力时，韧带损伤情况为起点部分撕脱或全部撕脱，断端与韧带平行或斜行，断端呈W型断裂，大多合并骨块撕脱。可见受到旋转暴力时，力量集中在侧副韧带的起止点。此外，侧副韧带损伤时不仅仅是伸直状态下损伤，任龙喜[8]对侧副韧带结构与人的指间关节侧副韧带机构基本相同的鸡趾PIP进行研究，结果显示PIP 关节处于过伸位或中立位时，侧副韧带断裂位置位于近端；PIP关节处于屈曲位时，侧副韧带断裂位置位于远端。因此，临床上对于侧副韧带损伤患者，获取病史时应注意了解患者的致伤原因、暴力方向及受伤时手指姿势，这样可对侧副韧带损伤的程度、位置有所预判，为下一步处置提供指导。

3指间关节侧副韧带损伤的临床诊断及分型

侧副韧带损伤常发生于PIP[1]，临床主要表现为关节肿胀、疼痛、侧偏、变形，关节失稳，活动时有错位感，伸屈功能受限，损伤部压痛，侧方应力试验阳性，关节间隙不等、分离、半脱位、指骨撕脱性骨折块分离及嵌入关节等。Pruc[9]总结了手部关节损伤的诊断和治疗，推荐将指间关节侧副韧带损伤分为如下四种：Ⅰ型为侧副韧带不完全断裂或松弛，伤后仅出现指间关节肿胀及侧方压痛，无明显的被动侧方活动不稳定；Ⅱ型为侧副韧带完全断裂，断裂部位可在韧带中部或起止点处，伤后指间关节侧方明显不稳定，侧方应力试验阳性；Ⅲ型为侧副韧带撕脱性断裂，包括起止点处的韧带撕脱、指骨的撕脱性骨折或掌板损伤；Ⅳ型为陈旧性的侧副韧带完全断裂，关节明显侧方不稳定，多数由治疗不当或患者不重视而未治疗的急性断裂迁延而来，断裂的侧副韧带愈合不良或不愈合，韧带张力下降导致关节不稳定[10]。良好的临床分型对指间关节侧副韧带损伤的治疗统一了标准，对临床工作有重要的指导意义。

4指间关节侧副韧带损伤的治疗研究进展

目前对于指间关节侧副韧带损伤的治疗，主要有非手术治疗、侧副韧带修复、侧副韧带重建及晚期小关节镜下治疗、指间关节表面置换术等。

非手术治疗主要有伸直位夹板或石膏外固定4-6周，后开始行关节屈伸功能锻炼。保守治疗有操作简单，患者所受痛苦小，费用较低等优点，断裂的韧带自行修复，恢复效果良好，主要适用于侧副韧带部分断裂、关节侧方稳定性较好、侧方无异常活动、对手外观及手功能要求不高的患者。

近年来多主张外科手术治疗指间关节侧副韧带损伤，包括直接修复、抽出钢丝缝合、游离肌腱移植重建、微小锚钉内固定修复等。Lee[11]回顾性分析了17例近侧指间关节侧副韧带Ⅲ级损伤患者，随访至少6个月，7例患者接受了非手术治疗，10例患者接受了手术治疗。治疗后评估PIP和远端指间关节（DIP）关节的运动范围、关节稳定性、VAS疼痛评分、PIP关节的梭形畸形量。结果显示术后3个月两组的侧压试验都没有不稳定性，最终随访时两组PIP和DIP关节的运动范围没有统计学差异。但治疗后6个月手术组患者的运动范围比非手术组恢复得更快，疼痛较轻，PIP关节美观。王洪彬[12]总结随访28例行分别行简单固定、韧带修复、锚钉固定的术后患者，平均随访（6±3.8）个月，止点撕脱性骨折者对位良好，均达骨性愈合，无畸形发生。根据 Dargan[13]评定标准：优28.57%，良60.71%，可7.15%，差3.57%，优良率 89.29 %。研究结果显示，早期外科干预侧副韧带完全断裂，远期治疗效果较保守治疗更好，功能恢复佳。手术治疗的目的在于恢复指间关节的解剖结构，去除关节内的嵌入的骨片、关节囊等组织，可避免关节软骨面受挤压、关节面磨损加重造成变性坏死，纠正关节的侧偏畸形，进而为指间关节生理功能的恢复创造条件。

直接缝合修复，适用于侧副韧带完全断裂的病例，游离断端后，稍施加侧方应力使两断端靠拢并适当紧缩后直接缝合。若侧副韧带从起、止点撕脱，则采用抽出钢丝法修复。术后用夹板固定指间关节于伸直位，术后4～6周去除夹板及拔除钢丝[6]。William[14]对不同手术方式修复后的侧副韧带强度进行测量：缝合修复（27.8N），抽出钢丝法修复（35.9N）和Mitek缝合锚修复（38.4N）修复，结果显示直接缝合修复的强度最低，难以维持韧带的紧张度，术后容易出现侧副韧带松弛，指间关节不稳定。若侧副韧带从起止点撕脱，韧带愈合则为腱-骨愈合，由于韧带止点血运较差，腱-骨愈合的时间长，效果不确切，容易出现再次断裂[1]。

微型锚钉修复指间关节侧副韧带是近几年出现的新技术，适用于韧带起止点撕脱骨折病例。倪华伟[15]对采用微型锚钉内固定治疗的20例指间关节侧副韌带损伤与采用常规缝线修复或传统抽出钢丝法治疗的20例指间关节侧副韧带损伤进行对照，结果显示锚钉内固定患者手术时间和住院时间均明显短于对照组，术后12个月Saetta[16]关节功能评分锚钉内固定组优良率95.0%，对照组优良率85.0%。微型骨锚钉修复，将撕脱骨块复位后韧带的愈合变为骨-骨愈合，研究结果显示较单纯缝线修复愈合时间短，并可维持韧带足够的强度，远期指间关节稳定性、活动度较高，疗效确切。

目前肌腱转位及肌腱移植重建侧副韧带的报道较多，对陈旧性侧副韧带损伤及侧副韧带中分断裂、断端不齐的患者有良好的治疗效果。Carlo[17]报道3例早期指浅屈肌腱远端转位联合骨锚钉重建侧副韧带，认为该方法能加强关节侧方张力，提高关节稳定性，是一种较好的修复方法。翁雨雄[18]等对17例18指近侧指间关节侧副韧带陈旧性损伤患者进行了关节囊修复及自体掌长肌腱移植重建侧副韧带。术后关节稳定性及伸屈功能良好，效果满意。Mantovani[19]报道了3例使用自体掌长肌腱移植联合双锚钉重建近端指间关节（PIP）侧副韧带的技术，重建了韧带的解剖位置，纠正了多向不稳定性，同时不破坏PIP的其他动态解剖结构，获得了良好的临床和功能结果。Ⅱ型侧副韧带完全断裂，断端菲薄，呈马尾状，直接缝合修复往往难以维持韧带的紧张度，不能恢复韧带的原有的生物力学功能[6]。而肌腱移植移植重建侧副韧带临床上应用已久，以上研究结果也显示，行肌腱移植重建侧副韧带术能恢复指间关节的解剖结构，移植肌腱的张力比单纯缝线修复较高，能提供足够的强度维持关节的稳定性，为重建手指正常功能提供解剖学基础。在临床上较常用的掌长肌腱是比较理想的腱移植材料，切取后对供区影响很小。

近年来也有报道采用微型多功能钩钢板内固定治疗手指关节侧副韧带损伤伴骨折的手术方法，适用于合并撕脱骨折的病例[20]。王西迅等[21]对31例手指关节侧副韧带损伤伴骨折患者采用单孔钩钢板进行内固定，随访6个月～6年，平均3年，骨折均骨性愈合，根据Saetta等疗效评定标准评价手指功能，优27例，占87.1%，良4例，占12.9%。但微型钢板内固定近期才开始应用于临床，临床报道较少，远期效果如何仍需进一步研究确定。

对晚期指间关节侧副韧带损伤导致严重指间关节创伤性关节炎，关节功能严重受限者，近年来有报道[22]可行指间关节镜下关节滑膜清理联合韧带重建侧副韧带。关节严重磨损者，可行指间关节表面置换术或联合侧副韧带重建术，该手术可以在PIP的晚期创伤性关节炎中进行，提供可接受的活动度和足够的侧方稳定性[23]。对于年老或对关节功能要求不高的患者，可行矫形截骨和韧带修复，术后可缓解疼痛，纠正畸形、改善外观。

5总结

指间关节侧副韧带基础及临床研究已有一定成果，临床上我们应高度重视，应及时进行准确的诊断及治疗。侧副韧带不完全断裂者可选择保守治疗，且治疗效果良好。对于侧副韧带完全断裂者，早期手术治疗能取得较好的治疗效果。但治疗上有多种选择，目前研究显示微型骨锚钉重建及肌腱移植联合锚钉系统重建侧副韧带是较好的治疗方式，并发症少，远期指间关节稳定性良好，手指功能恢复佳。

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收稿日期：2018-4-8；修回日期：2018-4-18

编辑/李桦