宫颈癌筛查及预防的研究进展

2018-08-31徐洁

医学信息 2018年9期

徐洁

摘要：宫颈癌是临床常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性生命健康。宫颈癌不同于其他肿瘤，其致病因素较为明确，具有较长的癌前病变期，临床如果能及时治疗，其预后效果较为理想。如何对宫颈癌进行筛查和预防是当前临床研究的重点问题。本文作者综述宫颈癌筛查及预防的研究进展，为临床对宫颈癌的早期诊治提供一定的参考依据。

关键词：宫颈癌；筛查；预防

中图分类号：R737.33 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.022

文章编号：1006-1959（2018）09-0070-04

Abstract：Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in clinic，which seriously threatens the life and health of women.Cervical cancer is different from other tumors，its pathogenic factors are relatively clear，has a long precancerous lesion period， if the clinical treatment in time，its prognosis effect is more ideal.How to screen and prevent cervical cancer is the focus of clinical research.This article reviews the research progress of cervical cancer screening and prevention，and provides some references for early diagnosis and treatment of cervical cancer.

Key words：Cervical cancer；Screening；Prevention

宫颈癌（cervical cancer）是严重威胁女性健康的最常见的妇科恶性肿瘤。在所有恶性肿瘤中，宫颈癌的发病因素最为明确，人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是关键。宫颈癌发病缓慢，存在明确的前期病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），从HPV感染到宫颈癌发病历时数年到十几年。宫颈癌明确的致病因素和缓慢的发病过程为普查普治提供了宝贵时机。宫颈癌的发生给患者和家庭造成极大的痛苦，由于宫颈癌病因明确，可通过筛查，及早发现宫颈癌前期病变，有效阻断宫颈癌的发生。宫颈癌筛查是预防宫颈癌的重要措施，可有效降低宫颈癌的发生率和病死率[1]。但是，我国目前仅有少数女性可以得到规范的宫颈癌筛查，加之农村和山区卫生条件有限，宫颈癌的发生率仍然居高不下。所以，就宫颈癌筛查及预防的研究进展进行综述，具有重要的作用。

1宫颈癌的病因

研究显示[2]，宫颈癌的发生与患者过早性行为、性行为混乱以及卫生习惯较差有较大的关系。但是病毒感染，特别是HPV是宫颈癌发病的主要因素。由此可见，宫颈癌属于病毒感染性疾病，可有效预防且治愈。宫颈癌病变部位子宫颈，是子宫下部大约3 cm左右的窄长圆柱体，该部位阴道的上皮细胞为鳞状，而颈管内部是柱状上皮细胞，两种细胞互相移行，容易受损、发炎、病毒侵袭。通常子宫颈因为感染HPV病毒而发生增生，进而随着病情的发展成为宫颈癌。

2宫颈癌的高危因素

2.1 HPV感染 HPV是一种相同结构的异型病毒，主要侵犯皮肤、黏膜鳞状上皮的小双股环状DNA病毒。临床依据致癌性分为高危型、可能致癌型、低危型，其中高危型主要包括HPV16、18、31、33，HPV16、18与宫颈癌的发病率更为密切。有研究表明[3]，HPV16型多见于宫颈鳞癌，而HPV18型多见于宫颈腺癌。

2.2性行为研究显示[4]，宫颈癌的发生与性生活、婚产因素相关，并提出初次性交年龄过早、多个性伴侣、男性性伴侣的性行为和宫颈癌的发生也相关。

2.3多产次采用控制变量法，不考虑性伴侣数和第一次性行为年龄，随着足月分娩次数的增加，宮颈浸润癌的发生危险性升高。这可能与分娩对宫颈造成的创伤有关，宫颈的创伤会增加HPV感染的风险。同时还发现妊娠妇女HPV检出率较高，可能与妊娠期妇女免疫力低下，增加了病毒的活性。

2.4避孕药最新关于激素与肿瘤的研究报告中显示[4]，口服避孕药已经作为宫颈癌的致癌因素。随着避孕药口服时间的延长，宫颈浸润发生危险性增加，连续服用10年避孕药，宫颈癌的发生率是正常的2倍。

2.5吸烟随着近年来对宫颈癌的深入研究，宫颈癌的潜在影响因素发生了一些调整，研究显示[5]，吸烟患者宫颈鳞癌的危险性高于不吸烟者。吸烟引起的宫颈癌的原因可能是由于吸烟造成宫颈上皮细胞DNA损伤，进而降低了宫颈的免疫反应，或影响部分雌激素的作用。

2.6其他性传播疾病宫颈癌的发生与疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）血清抗体活性相关，会增加宫颈鳞癌或宫颈腺癌的风险。多数HPV阳性女性血清中可检测到沙眼衣原体（CT）抗体，表明CT会增加HPV阳性女性宫颈癌的发生率。

3宫颈癌的筛查

3.1单独细胞学检查传统的巴氏涂片检查是宫颈癌筛查的标准方法，随着检查水平的不断提高，液基细胞学，尤其使薄层液基细胞学检查的应用，提高了标本的质量，增加了宫颈病变的检出率。但细胞学检查假阴性较高，容易发生漏诊。假阳性结果也较为常见，不典型鳞状细胞异常不代表宫颈癌病变或宫颈癌。吴蓓[6]研究中对80例妇女进行细胞学检查，显示47例，即58.75%为炎症。所以，细胞学检查结果为不典型鳞状细胞者应进一步进行相关检查，例如细胞学重复检测、HPC检测或直接进行阴道镜检或活检。其中高危HPV检测是最有效的筛查方法，可筛选出高危人群。但是细胞学检查在基层地区不能得到广泛推广。

3.2单独HPV检测高危型HPV是宫颈癌发生的必要原因，随着人们对宫颈癌与HPV的不断研究，宫颈癌的筛查逐渐转向以HPV检测为主的筛查方法对于HPV的检测，如何做到合理、科学成为研究的关键。HPV检测是宫颈癌的初步筛查方法，可筛查高危人群。通过依据HPV的感染类型进一步预测宫颈癌的发生风险。细胞学检查与单独HPV检测对比，提示宫颈癌的敏感性较高。而联合檢测结果显示，其特异性相似，无更好的保护作用。所以，推荐采用单独的HPV检测作为宫颈癌的初步筛查。同时单独HPV检测阴性的保护期限比单独细胞学检测阴性的时间更长，可延长筛查间隔时间。赵方辉[7]等人研究中对300例女性进行单独HPV检测，筛查间隔时间为5年，是一种成本最高的筛查方法。虽然HPV感染率高，但多数为一次性感染，1～2年内可自行消退。单纯HPV检测特异性较低，故检测结果为阳性，并不代表发生宫颈癌前病变，过度的治疗相关HPV良性疾病，可能增加阴道镜转诊率。HPV检测可能作为未来宫颈癌筛查的主要发展方向，但还需要大规模的临床试验，其可行性更需要从经济角度进行分析。

3.3细胞学联合HPV检测单纯的细胞学检测，特别是传统的巴氏涂片，敏感性较低，具有一定的局限性。而HPV单独检测敏感性高，两者联合检测可提高宫颈癌前病变的检出率，有效降低细胞学筛查结果假阴性，避免漏诊的发生，对宫颈癌早期筛查具有重要的意义。刘晓明[8]等人将HPV联合细胞学检测用于宫颈癌筛查，细胞学检测敏感度为65%，隐性预测值为78%；HPV检测敏感度为60.45%，隐性预测值为66.9%；联合检测敏感度为93.1%，隐性预测值为89.8%。由此表明，联合检测敏感性和准确性明显提高。所以，细胞学检测和HPV检测联合用于宫颈癌筛查是最佳的筛查方法。

3.4肉眼观察法肉眼观察法是指不经过任何放大装置，通过肉眼直接观察宫颈上皮对化学溶液染色，以判断宫颈病变[9]。目前，肉眼观察法主要包括醋酸和碘染色法，该方法成本较低，操作简单，易于掌握。但是其灵敏度和特异性较低，主要应用与经济落后、医疗条件有限地区宫颈癌的初步筛查。肉眼观察法对宫颈癌筛查经济可行，但假阳性率较高，对于假阳性者应进一步进行阴道镜捡或活检，以明确诊断，避免漏诊或过度治疗[10]。

4宫颈癌的三级预防

4.1一级预防一级预防即综合预防，重点在于通过对易患群体的健康交易，以预防和减少疾病发生[11]。主要是针对癌症知识的普及，包括宫颈癌的发病机制、高危因素、预防措施以及筛查方法等，进一步提高广大妇女的自我安全知识水平和意识。同时大量广泛宣传HPV病毒相关知识，并讲解HPV在宫颈癌发病过程中的重要性。积极争取政府的支持，加大对宫颈癌筛查的投入，加强对筛查队伍的建设，在各地区形成有计划、有组织的普查工作[12]。此外，要提高医务人员责任意识和业务水平，推广HPV病毒疫苗的应用。

4.2二级预防二级预防的重点在于早发现、早诊断、早治疗，其中宫颈癌的筛查是重中之重。

4.2.1醋酸筛查法临床为提高筛查的准确性和敏感性，多提倡阴道镜下进行。该实验步骤是将3%～5%的醋酸用消毒棉球均匀涂抹于患者的宫颈表面，密切观察上皮组织的反应[13]。通过观察醋白的厚度、轮廓、消失速度等指标来判断结果[9]。该方法操作简单、快捷、价格低，但准确性低，属于传统的癌症早期筛查手段。

4.2.2碘筛查法碘筛查方法是将5%的碘溶液使用消毒棉涂抹于宫颈部，通过阴道镜观察，依据病变部位的着色情况进行判断，例如不着色、着色较浅或芥末黄等[14]。该方法能为活检提供参考依据，避免盲目深度检查。但其结果准确率低，可能存在差异，需要与其他方法联合检查。

4.2.3巴氏涂片检查目前，细胞检查仍然是我国宫颈癌筛查的主要手段，宫颈细胞学涂片制作主要使巴氏涂片，依据巴氏分级报告，可减少宫颈癌的发生率。巴氏涂片的有点是细胞比较集中，操作简单、方便，价格低廉，利于临床的应用[15]。

4.2.4 HPV检测 HPV检测主要是通过细胞学检测、荧光免疫法、多聚合酶联反应、杂交捕获法等方法，其敏感度高。HPV检测是细胞学检查的重要方法之一，其检查HPV病毒感染敏感度高达88%～89%，可有效筛查宫颈癌高危人群，帮助宫颈癌患者早期诊断和治疗。

4.2.5组织学检查在阴道镜下对疑似病变部位，取活体进行检查是宫颈癌确诊的重要手段。活检结果可对其他检查方法的结果正确与否进行判断。石蜡切片可提供病因和免疫化学检测结果，为临床的诊治和预后提供参考依据。

4.2.6液基细胞液基细胞制片可以有效提高检出率，明显高于传统巴氏涂片。宫颈锥切术是诊断宫颈病变的方法之一，但是单纯作为诊断方法的较为少见，主要是阴道镜下活检已经取代了大部分宫颈锥切术的应用。但是宫颈锥切术可发现浸润癌，且在治疗宫颈癌方面具有显著疗效，是阴道镜不能实现的。

4.3三级预防宫颈癌三级预防，主要使对宫颈癌患者的治疗和随访，以有效切断癌症的持续发展，改善宫颈癌患者预后效果。

4.3.1治疗方法目前，临床治疗宫颈癌主要依据患者的年龄、疾病分期、身体状况等，制定适当的治疗方案，主要分为手术治疗和放化疗治疗。其中手术治疗适用于早期宫颈癌患者，可依据患者的病情和要求选择手术方式。放射治疗主要应用于中晚期宫颈癌患者，或者适用于不能手术治疗的早期患者。化疗则主要应用于宫颈癌晚期或者癌细胞发生转移的患者，可作为手术治疗的辅助治疗方法。

4.3.2预防措施临床已感染HPV是宫颈癌和癌前病变的重要原因，所以HPV疫苗的单独或联合应用，有望成为预防宫颈癌的主要措施。通过计划免疫的实施，不仅可防止HPV病毒的感染，而且可避免宫颈癌癌前病变的发生。HPV预防性疫苗的研制成功和应用将是宫颈癌病因学预防成为可能，这是宫颈癌预防的一个重要方向。

5讨论

宫颈癌是一个病因明确，可以预防和治愈的疾病，其早期的治疗效果和5年生存率位于恶性肿瘤的前列，筛查方法的正确使用对于预防工作至关重要。在各个国家和地区应因地制宜，选用最有效和成本花费适度的筛查方法，做到早期诊断，阻断病程进展，从而减少宫颈癌的发生，进而达到降低其病死率的目的。随着宫颈癌近年来发病率的不断提高，发病年龄逐渐趋于年轻化，宫颈癌的筛查及预防工作尤为重要。随着临床各种筛查方法的不断更新，以及进一步的预防治疗，使宫颈癌的发病率有所下降。宫颈癌主要分为腺癌、鳞癌以及腺鳞癌三种，发病初期无明显症状，随着病情的进展，会出现阴道出血、便秘、尿频、尿急等症状。

综上所述，临床对宫颈癌进行有效的筛查，进一步做到早诊断、早治疗、早预防。在具体的筛查过程中应充分综合考虑不同地区社会经济发展水平和人群的差异，选择最优的筛查方案，充分发挥筛查的作用，最大限度地降低宫颈癌的发病率和病死率。

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