肝素诱导血小板重度减少1例

王豪 张晓

中图分类号：R963 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.067

文章编号：1006-1959（2018）10-0190-01

1临床资料

患者男，70岁，2017年7月24日主诉以“间断胸闷、胸痛4天”经门诊收治入院。入院查血常规：白细胞8.40×109/L，红细胞4.59×1012/L，血红蛋白143.0 g/L，血小板总数165×109/L，葡萄糖8.34 mmol/L，糖化血红蛋白7.20%，甘油三酯1.79 mmol/L，肌钙蛋白T 0.81 ng/ml；尿、粪常规及肝肾功、凝血功能无异常；心电图回示下壁导联ST-T压低；心脏彩超示：左室节段性搏动减弱，二尖瓣少量反流，主動脉瓣退行性病变，左室舒张功能下降。查体无特殊异常。诊断：①冠心病，非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；②2型糖尿病；③高脂血症。7月25日行CAG示：前降支100%闭塞、左室后支近段狭窄80%、后降支开口至近段狭窄85%，行PCI开通前降支并植入支架，术中应用普通肝素8000 U，术后给予替罗非班针（12.5 mg+0.9%氯化钠溶液250 ml以7 ml/h微量泵应用）及阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，复查血常规无异常；8月1日再行PCI，于左室后支及后降支狭窄处植入支架，术中应用普通肝素8000 U，术后给予正规抗血小板药物应用，30 min后患者出现牙龈大量渗血，急查血常规示：白细胞10.80×109/L，红细胞4.22×1012/L，血红蛋白128.0 g/L，血小板总数5×109/L，凝血功能无异常，考虑肝素诱导的血小板减少症（HIT），查体全身黏膜无明显出血点，立即停用含肝素类药品及替罗非班，予地塞米松10 mg静脉注射（术后第2天给予20 mg）、复方氯己定及双氧水漱口，2 h后患者牙龈渗血逐渐消失。8月2日开始予磺达肝癸钠针（安卓）2.50 mg皮下注射，1次/d，阿司匹林、氯吡格雷口服，监测血常规（见表1），8月8日血小板恢复正常，停用磺达肝癸钠，病情好转出院。

2讨论

HIT是指普通肝素或低分子肝素暴露后出现的血小板异常激活状态，主要诊断标准为：血小板在150×109/L或血小板比例较前下降>50%。根据HIT的临床表现及预后分为两型：Ⅰ性非免疫介导型和Ⅱ型免疫介导型，Ⅰ型多见于初次治疗3 d内，数天后血小板多能自行恢复正常，无严重后果，一般不需特殊治疗；Ⅱ型多发生于肝素治疗后5～15 d甚至数小时内出现血小板急剧较少，常合并血栓栓塞事件的发生。

目前临床上主要通过“4Ts”评分系统诊断HIT，一旦确诊HIT要立即停用肝素类药物，并且采取有效地替代抗凝，美国胸科医师协会推荐可用于HIT抗凝的药物有：来匹卢定、阿加曲班、达那肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠。伴有血栓栓塞的HIT抗凝疗程一般为3～6个月，无血栓栓塞的HIT不应短于1个月；对于Ⅱ型HIT其基本病理机制为免疫反应，因此对于严重血小板减少伴出血症状患者可应用糖皮质激素进行治疗；对于没有活动性出血的HIT 型患者，不推荐预防性输注血小板。

本例患者为应用普通肝素后6 d再次应用肝素时出现血小板重度减少伴出血现象，考虑Ⅱ型HIT，停用肝素类药物，并给予激素冲击及磺达肝癸钠抗凝后血小板逐渐恢复。HIT仍具有很高的致残率和病死率，因此对于多次应用肝素的患者应加强对HIT的认识，应用肝素后应密切观察患者皮肤黏膜及血小板变化，一旦确诊应积极有效的治疗，改善患者临床预后。

收稿日期：2017-12-6；修回日期：2017-12-18

编辑/王朵梅