左半结肠癌伴梗阻一期切除吻合策略研究

苏周荣　杜东霖　魏正强

摘 要：对于左半结肠癌伴梗阻的患者，急诊手术行一期切除吻合失败的风险较大，既往多采用较为安全的分期手术策略，但分期手术存在心理、经济负担等弊端，随着医学进步以及新技术发展，为提高患者的生活质量，临床手术方式的选择逐渐由分期手术向一期手术转变，本文就临床治疗梗阻性左半结肠癌的相关策略研究作一综述。

关键词：结肠癌；肠梗阻；结肠次全切除；经肛肠梗阻导管；结肠支架

中图分类号：R735.3+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.016

文章编号：1006-1959（2018）10-0051-03

Strategy of One-stage Resection and Anastomosis for Left Colon Cancer with Obstruction

SU Zhou-rong，DU Dong-lin，WEI Zheng-qiang

（Department of Gastrointestinal Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：For patients with left colon cancer with obstruction，the risk of failure of first stage resection and anastomosis in emergency operation is greater，and more safe staging operation strategy is used in the past，but there is a psychological and economic burden on the stage operation.With the progress of medicine and the development of new technology，the quality of life and the way of clinical operation are improved.The choice gradually shifted from staged surgery to one-stage surgery.This article reviews the clinical strategies for the treatment of obstructive left colon cancer.

Key words：Colon cancer；Intestinal obstruction；Subtotal colectomy；Anorectal obstruction catheter；Colon stent

结肠癌（colon cancer）是目前最常见的三大恶性肿瘤之一，其中约有7%～29%的结肠癌患者因肠梗阻就诊[1]，并且梗阻的部位常常位于左半结肠。对于右半结肠癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的安全性已得到大家认可，但由于左半结肠的肠壁薄、血供稍差、恢复慢、含菌量大等解剖及生理因素，术后容易出现吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染等并发症，因此一期切除吻合的安全性仍具有较大争议。过去急诊手术为达到解除梗阻，挽救生命的目的，多为分期手术，但多期手术会增加肿瘤扩散的风险，从而丧失根治机会，并且分期手术术后有40%～60% 的患者造口还纳困难甚至无法还纳[2]，极大的增加了患者身体及心理负担并且降低了患者生活质量。随着近年来医学发展、技术革新、理念突破等进步，一期切除吻合手术能够减少住院时间和费用并提高生存质量而获得患者的认可[3]，所以分期手术逐渐转变为一期手术，在目前一期手术策略中，包括急诊手术与限期手术，由于限期手术较急诊手术具有更大优势，故限期手术策略的应用越来越多。

1急诊一期手术

1.1 术中灌洗 1980年的 Dudley等人使用术中灌洗合并一期切除吻合治疗左半结肠癌伴梗阻成功后，术中灌洗逐渐被众人熟知并采用[4]。此手术方式需开腹进入腹腔，经冲洗管使用生理盐水、碘伏溶液或抗生素溶液等反复冲洗肠道直至灌洗液体变清亮后再行一期肠道切除吻合。术中灌洗可以较好的清除肠道内的细菌和内毒素，有研究发现术中灌洗后肠道内容物及粘膜细菌计数较未灌洗明显减少，一定程度上还要超越正常肠道准备的水平[5]，从而减少肠道细菌对吻合口、伤口愈合以及全身情况的影响；同时还可对肠道进行充分的减压，有利于恢复肠道血供以及降低吻合口张力。但是该操作程序较为繁琐，灌洗会增加手术及麻醉时间，而较多患者并不能耐受长时间手术；并且该手术需在开腹方式下进行，较腹腔镜微创手术治疗相比增加了死亡率、术后住院时间以及并发症风险[6，7]，同时长时间的灌洗会导致人体水电解质丢失与失衡，影响器官功能代谢；在灌洗同时，不可避免挤压肠管，容易导致肠道损伤，肠壁浆膜层撕裂，增加处理难度[8]。

1.2结肠次全切除 急诊一期手术另一有效策略为结肠次全切除术，其方法是通过切除回肠末段肠管至肿瘤远端结肠，行回肠结肠吻合。此手术方式不需术中灌洗，可缩短手术以及麻醉时间，利于患者术后康复。在切除大面积肠段同时可清除肠腔内蓄积的粪便，解决了术前难以进行肠道准备的问题，可减少术后腹腔及吻合口感染机率。同时回肠端血供较为丰富，侧支循环较多，有利于吻合口的愈合；此外该手术方式切除范围较广，可以消除同步近端肿瘤并降低后续异时性肿瘤发展的风险 [9]。术后有一定的机率导致腹泻的发生，但是Min CK等[10]人的研究报道6例结肠次全切除的患者术后3～6月内需要使用止泻药物，可将大便次数控制到平均每日2次，并且腹泻可在手术6月后逐渐缓解。同时Manceau G等[11]人通过调查问卷的方式对结肠次全切除术后患者的回顾性评估显示手术并不影響患者的肠道功能和生活质量，结肠次全切除手术适用于位于横结肠或脾曲处的肿瘤，尤其适用于结肠多发肿瘤。也可以用于处理梗阻扩张引起结肠肠壁广泛缺血或撕裂损伤等情况[12]。不过由于手术切除范围较广，手术创伤较大，加上急诊手术的不利因素，较多患者难以耐受，现已较少运用。

2限期一期手術

2.1肠梗阻导管 使用肠梗阻导管进行术前减压，也可以有效的改善患者状况，有助于避免二期手术，对于左半结肠癌伴梗阻通常使用经肛肠梗阻导管（TDT），其过程是通过在X线造影或在肠镜辅助下将肠梗阻导管经肛门置入肿瘤近端，从而使梗阻近端肠道内容物引出体外，Shigeta K等人首次报道术前行TDT减压结直肠癌治疗的显著效果，有效的改善了患者的生存率，虽然TDT在西方国家并不常见，但是使用TDT减压后一期手术已成为日本梗阻性结肠癌治疗的重要策略[13-15]。

其优点在于导管的置入操作较为简单，花费较低，可早期解除腹痛、腹胀等梗阻症状，迅速减轻肠壁水肿及扩张，防止腹腔内感染进一步加重。同时可准确记录肠内容物经导管引出总量，便于准确补液平衡人体水电解质。同时可经导管使用抗生素以及生理盐水等行术前灌洗，完成肠道准备， 避免了创伤大、风险高的急诊手术，减少手术时间，降低手术难度[16]。经肛肠梗阻导管的弊端在于导管质地较软，尽管在导丝辅助引导下置入深度也非常有限，对于严重狭窄的肠道操作十分困难[17]。并且肠梗阻导管比较狭窄，容易出现粪便堵塞管腔，需要进行频繁的冲洗管道，必要时还需取出导管清理堵塞。导管安置过程中以及安置后存在一定的穿孔以及出血风险。对于患者，由于管道经过肛门，会出现疼痛、坠胀等不适的体验。

2.2肠道支架 肠道支架置入，也称作“外科手术桥梁”， 它可以显着改善一期手术安全性，并降低造口和感染的发生率[18]。是通过将支架放置于肿瘤引起的狭窄部位，支撑肠管，以达到解除梗阻症状，放置后患者可正常排气排便，约7～9 d[19]后待患者营养状况及水电平衡达到较好水平后行腹腔镜下肿瘤一期切除吻合手术。

肠道支架的优点在于解除肠道梗阻后，患者肠壁水肿以及扩张可以得到较好的缓解，以利于后期手术吻合口安全；并且患者肠道功能恢复后，可进行充分的肠道准备，使肠道内细菌及毒素下降，减少人体吸收。与肠梗阻导管相比不易堵塞，故术前还可以对患者进行足够的肠内、肠外营养支持以及纠正水电解质紊乱，使患者术前保持较好的营养状况，以利于术后恢复。Sun J P等[20]研究发现，与急诊手术相比，安置支架后择期腹腔镜手术治疗造口率与伤口感染率明显降低，并不影响复发和生存，同时Verstockt B等[21]人在比利时的一项前瞻性研究提示73名梗阻性结肠癌患者行内镜支架置入后手术与同期比利时已治愈的梗阻性结肠癌的1年，5年和10年生存率是相似的（分别为95.9%和79.0%、54.7%和51.2%、41.0%和35.6%）。在支架安置过程中可能出现肠壁损伤引起出血、穿孔等风险，其中以穿孔最为严重，需立即急诊手术治疗[22]，安置成功后支架也可能出现滑脱或者移位，一旦出现，将会导致再次梗阻。虽然支架安置存在一定的失败率，但总体成功率较高，在Yoon J等[23]人的研究中技术上的成功率为93.2%（41/44）。

3 总结

对于早期感染较轻，基础疾病不严重、营养状况尚可、未出现梗阻外其他严重并发症的患者，可考虑直接行一期切除吻合。术中结肠灌洗可减少肠道内细菌，减少感染率，增加吻合成功率，但手术时间较长以及存在对肠壁造成二次损伤的潜在风险。结肠次全切除手术适用于结肠多发肿瘤或者梗阻扩张引起结肠肠壁广泛缺血或撕裂损伤等情况，但手术范围较广，创伤较大。而目前对于技术支持经肛肠梗阻导管或结肠支架置入时，则建议可术前重建肠道通畅性，解除梗阻症状，调整患者基础情况，使急诊手术转变为限期手术，以便采用腹腔镜微创手术，不仅保证吻合口安全，同时术后并发症也相对较少。而结肠支架较经肛肠梗阻导管具有置入后可以进食、不易堵塞、舒适度高等特点，故结肠支架可作为首选。而存在肿瘤以及梗阻导致的穿孔、出血、严重感染，全身情况较差的患者或者腹腔已存在肿瘤广泛转移的患者则仍建议使用分期手术或者哈特曼手术治疗。目前左半结肠癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的治疗方案较多，但选择策略时不仅仅需要对病人的情况进行综合评估，同时也需要对医生技术能力以及设备条件全面分析，限期一期手术治疗策略的发展，为目前多学科诊疗与精准医疗诊治此类病人提供了更好的基础，从而更容易找到对患者最有利的个体化治疗策略。

参考文献：

[1]Occhionorelli S，Tartarini D，Cappellari L，et al.Colonic stent placement as a bridge to surgery in patients with left-sided malignant large bowel obstruction.An observational study[J].G Chir，2014，35（11-12）：283-289.

[2]Grundmann R T.Primary colon resection or Hartmann's procedure in malignant left-sided large bowel obstruction.The use of stents as a bridge to surgery[J].World Journal of Gastrointestinal Surgery，2013，5（1）：1-4.

[3]Zhang N，Zhou Z L，Xie J L.Application of transanal ileus tube in acute obstructive left-sided colorectal cancer[J].International Journal of Clinical&Experimental; Medicine，2015，8（8）：14024.

[4]Hennekinemucci S，Tuech J J，Brehant O，et al.Management of obstructed left colon carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2007，54（76）：1098-1101.

[5]蔡潮农，苏永辉，方瑞君，等.结肠灌洗对急性结肠梗阻肠道细菌学的影响[J].中国现代医学杂志，2015， 25（18）：66-68.

[6]Zheng Z，Jemal A，Lin C C，et al.Comparative Effectiveness of Laparoscopy vs Open Colectomy Among Nonmetastatic Colon Cancer Patients：An Analysis Using the National Cancer Data Base[J].J Natl Cancer Inst，2014，107（3）.

[7]Zhao L Y，Chi P，Ding W X，et al.Laparoscopic vs open extended right hemicolectomy for colon cancer[J].World Journal of Gastroenterology，2014，20（24）：7926-7932.

[8]宋明东，谢伟，林良辉.Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的可行性分析[J].中国当代医药， 2013，20（23）：50-51.

[9]Ghazal A H A，El-Shazly W G，Bessa S S，et al.Colonic Endolumenal Stenting Devices and Elective Surgery Versus Emergency Subtotal Total Colectomy in the Management of Malignant Obstructed Left Colon Carcinoma[J].Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2013，17（6）：1123-1129.

[10]Min C K，Kim H O，Lee D，et al.Obstructive Left Colon Cancer Should Be Managed by Using a Subtotal Colectomy Instead of Colonic Stenting[J].Annals of Coloproctology，2016，32（6）：215.

[11]Manceau G，D'Annunzio E，Karoui M，et al.Elective subtotal colectomy with ileosigmoid anastomosis for colon cancer preserves bowel function and quality of life[J].Colorectal Disease， 2013，15（9）：1078-1085.

[12]Kser S A，Glauser P M，Künzli B，et al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstruction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental colectomy[J].Anticancer Research，2012，32（8）：3501.

[13]矫太伟，冯明亮，刘梦园，等.经肛型肠梗阻减压导管在急性左半结肠梗阻中的临床应用[J].中华消化内镜杂志，2015，32（10）：663-666.

[14]Shigeta K，Baba H，Yamafuji K，et al.Outcomes for patients with obstructing colorectal cancers treated with one-stage surgery using transanal drainage tubes[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2014，18（8）：1507-1513.

[15]Matsuda A，Miyashita M，Matsumoto S，et al.Comparison between metallic stent and transanal decompression tube for malignant large-bowel obstruction[J].Journal of Surgical Research，2016，205（2）：474.

[16]鄭立，史朝辉.低位梗阻性左半结直肠癌经肛肠梗阻导管清洗减压与术中结肠灌洗效果比较[J].郑州大学学报（医学版），2016，51（4）：552-554.

[17]陈俊杰，赖亚栋，李东升，等.肠道支架及肠梗阻导管治疗急性左半结直肠癌性梗阻的研究[J].中华消化内镜杂志，2016，33（4）：252-254.

[18]Huang X，Lv B，Zhang S，et al.Preoperative Colonic Stents Versus Emergency Surgery for Acute Left-Sided Malignant Colonic Obstruction：A Meta-analysis[J].Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2013，18（3）：584-591.

[19]Bozkurt M A，Gonenc M，Kapan S，et al.Colonic Stent as Bridge to Surgery in Patients with Obstructive Left-Sided Colon Cancer[J].Jsls Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2014，18（4）.

[20]Sun J P，Lee K Y，Kwon S H，et al.Stenting as a Bridge to Surgery for Obstructive Colon Cancer：Does It Have Surgical Merit or Oncologic Demerit[J].Annals of Surgical Oncology，2016，23（3）：1-7.

[21]Verstockt B，Van D A，De M M，et al.Ten-year survival after endoscopic stenting as a bridge to surgery in obstructing colon cancer[J].Gastrointestinal Endoscopy，2018，87（3）：705-713.

[22]Hong S P，Kim T I.Colorectal stenting：An advanced approach to malignant colorectal obstruction[J].World Journal of Gastroenterology，2014，20（43）：16020-16028.

[23]Yoon J，Kwon S H，Lee C K，et al.Radiologic Placement of Uncovered Stents for the Treatment of Malignant Colonic Obstruction Proximal to the Descending Colon[J].Cardiovascular& Interventional Radiology，2016，40（1）：99-105.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-26

編辑/李桦