分泌性中耳炎的外科治疗现状

李亮　沈蓓

摘 要：分泌性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科常见和多发的中耳非化脓性疾病，是儿童听力下降的常见原因。听力下降伴耳闷、耳鸣及耳痛是其突出临床表现。对于保守治疗效果欠佳、影响患儿听力的SOM的处理在临床上一直是一个棘手的问题。通过外科手段干预成为了大多数临床医生的治疗方案，包括鼓膜手术、腺样体手术、咽鼓管手术等方法。本文现就国内外关于分泌性中耳炎的外科治疗现状做一综述。

关键词：分泌性中耳炎；鼓膜手术；腺样体手术；咽鼓管手术

中图分类号：R762 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.014

文章编号：1006-1959（2018）10-0044-04

Status of Surgical Treatment of Secretory Otitis Media

LI Liang，SHEN Bei

（Department of Otolaryngology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

Abstract：Secretory otitis media is a common and frequently occurring middle ear non-suppurative disease in the Department of otolaryngology head and neck surgery.It is a common cause of hearing loss in children.Hearing loss with ear boring，tinnitus and earache is its prominent clinical manifestation.The treatment of SOM with poor conservative treatment and affecting hearing in children has been clinically a thorny problem.Intervention through surgical intervention has become the treatment of most clinicians， including tympanic membrane surgery，adenoid surgery，and eustachian tube surgery.This article reviews the current status of surgical treatment of secretory otitis media at home and abroad.

Key words：Secretory otitis media；Tympanic membrane surgery；Adenoid surgery；Eustachian tube surgery

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是指没有急性耳部感染症状和体征的中耳积液，是儿童听力下降的常见原因。尽管多数的SOM患儿趋向于自然缓解，整体保守治疗效果较好，但是，仍约有50%的SOM患儿出现轻-中度听力下降，其他相关问题，比如继发言语发育迟缓、学龄后阅读能力下降、前庭功能障碍和行为问题等 [1]。因此，SOM患儿在出现病程过长、保守治疗无效同时合并听力下降时，应积极考虑外科手术干预，目的是为了提高听力水平，以减少因听力下降而引发的上述一系列问题。本文主要对儿童SOM的外科治疗措施的新进展做一综述。

1鼓膜切开置管术

1.1鼓膜切开术 从定义可以看到SOM的核心是鼓室内部出现了积液，当我们经过等待疗法、药物治疗、物理治疗等保守治疗效果欠佳，并且影响到患儿听力的时候，我们通常会建议患者采取手术治疗。最常规的就是鼓膜穿刺、切开术，其治疗的主要目的就是通过切开口充分抽吸中耳内积液、进行咽鼓管灌洗、还可以鼓室内给药等。鼓膜切开可以使用鼓膜切开刀、吸引器头、注射器针头等，近年来有报道采用16号无针尖的平针头配合腰麻管[2]、7号腰穿针[3]进行鼓膜穿刺。行鼓膜穿刺后若发现积液稀薄、量不大，可以在常规灌洗后结束手术，必要时也可鼓室内给药。从临床上看，单纯鼓膜切开是很少采用的，常用在同时行腺样体切除的病例。

1.2鼓膜激光打孔术 随着医疗器械的不断研发、投入临床使用，鼓膜切开也可以使用激光打孔的方法来实现。Midgley EJ[4]指出CO2激光鼓膜打孔利用激光的热效应， 在孔的边缘造成局部碳化， 使鼓膜造孔愈合时间延长， 一般约4周左右， 可达到开放鼓室的目的， 而且定位准确、创伤小、造孔缘整齐， 既起到了解除中耳负压作用， 又保证了中耳引流通暢。王红梅[5]等的研究表明，对于SOM患儿，在腺样体切除的前提下，鼓膜CO2激光打孔治疗术后1个月疗效好于鼓膜穿刺术，而术后3个月两种方法疗效相当。所以激光打孔只是一个工具的变革，基本原理还是鼓膜切开术。CO2激光鼓膜造孔同样也用在成人SOM的治疗中，徐志坚[6]等的研究表明，激光鼓膜造孔在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎虽然存在一定的复发率，患者需多次接受手术，但显著降低中耳感染，更值得临床所推崇。

近两年来，钬激光在外科手术中得到广泛应用。钬激光光波由氧化硅石英光纤传导，具有可曲性，非常适合在内镜下行精细操作。钬激光对人体组织穿透深度浅，仅约0.4 mm，在行鼓膜造孔术时不易使深部组织（如鼓岬黏膜）受到损伤，安全性极高。钬激光造孔时产生的高温降低了鼓膜感染的机会[7]。另外钬激光造孔具有良好止血功能，对直径约1 mm血管也可行有效止血 [8]。

1.3鼓膜置管术 我们在临床工作中，经常会发现需要手术治疗的SOM患儿的中耳积液往往是粘稠的，不易抽吸，很难通过鼓膜切开口将之完全清除，这时往往需要在鼓膜上放置引流管长期引流，并且具有平衡中耳气压的作用，辅助咽鼓管功能尽快恢复。鼓膜切开置管术通常需要在显微镜下操作，对医疗设备和术者的显微手术技术都有着较高的要求。近年来，随着鼻内镜应用的普及，耳内镜的应用也得到了长足的发展，耳内镜下行鼓膜切开置管术具有以下优点：①能越过耳道狭窄及弯曲部位，直接到达鼓膜前方，对于耳道狭窄者，无需行耳内切口；②能清晰地显示鼓室内正常结构的位置，并精确选择鼓膜切开部位，避免损伤重要结构[9]。

鼓膜切开置管术疗效确切，在临床常作为SOM患儿手术治疗的首选。田媛等[10]研究发现， 3～6岁低龄儿童分泌性中耳炎复发率及再次置管率仍较高，腺样体切除与否显著影响分泌性中耳炎复发；其次分泌性中耳炎病程长短、鼓室积液性状也影响其复发；而鼻相关疾病（慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎）、留管时间、围手术期用药等因素无显著影响。杨扬[11]等的研究得出了类似结论，龄组二次置管情况低于学龄组，可能与同期行腺样体切除术有关。但也有研究表明，对于学龄期分泌性中耳炎患儿需适当延长置管时间以降低二次置管概率[12]。

国内已经有学者对鼓膜切开置管术后SOM患者的生活质量进行了初步研究。OM-6是为评估中耳炎患儿生活质量而设计的专用调查问卷，信度与效度均较高，并有多项研究支持[13]，可以用于儿童分泌性中耳炎生活质量的研究。谷丽[14]等应用OM-6评估了60例（102耳）儿童分泌性中耳炎鼓膜置管术后的生活质量，发现鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎，能够有效地改善患儿的听力，疗效显著，并提高患儿的生活质量。

2腺样体切除术

2.1鼻内镜下电动吸切器腺样体切除术 随着鼻内镜技术应用的逐渐拓展，鼻内镜下腺样体切除已经全面代替了传统的刮匙手术。鼻内镜器械的更新也日新月异，鼻内镜下应用电动吸切器行腺样体切除术，可有效避免传统腺样体切除术存在咽鼓管损伤及腺样体残留的风险。

鼻内镜下腺样体切除有两种入路，可以经鼻切除，亦可经口切除。对于两种入路的疗效，临床上还存在争议。例如，马进[15]等的研究表明鼻内镜下腺样体切除可有效治疗儿童SOM，经鼻入路内镜下腺样体切除较经口入路手术时间缩短，术后并发症较轻，恢复时间短。但是，范宇琴[16]等研究则显示，经口内镜下腺样体切除效果优于经鼻治疗，首选经口内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大术式。两种入路的疗效比较，还需要我们在以后的临床工作中不断总结。

2.2鼻内镜下低温等离子腺样体切除术 近年来，低温等离子技术在耳鼻喉科的应用越来越广泛。同样，腺样体切除也可以用这个技术来完成。采用鼻内镜下低温等离子射频腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎，能够清晰显示腺样体的位置及其与周围重要组织结构的关系。在内镜的辅助下使手术操作的空间明显增大、使操作能够更加精确。在对处于肥大状态的腺样体进行切除时还可保护周围的组织。由于对鼻黏膜造成的破坏相对较少，患儿在术后出现鼻腔粘连的可能性相对较小。

低温等离子不仅可以处理腺样体，而且可以处理肥大的下鼻甲、切除钩突、甚至鼓膜打孔都可以通过等离子技术得以实现。王丽红[17]等的研究表明内镜下低温等离子手术（腺样体和/或下鼻甲消融术/功能性鼻内镜术+鼓膜打孔术）治疗分泌性中耳炎具有疗效好，创伤小，并发症少，复发率低等优势。

3咽鼓管球囊扩张术

咽鼓管球囊扩张术（balloon eustachian tuboplasty，BET）是近年新开展的手术，通过对咽鼓管的扩张，改善中耳的通气引流，进而达到治疗SOM的效果。一般适用于反复SOM发作，经保守治疗和一般手术治疗无效的情况。2010年，Ockermann首次在尸体标本上评价了该手术的安全性[18]。同年，该学者对8例患者（13耳）进行了该手术[19]。随后，不同的国外学者分别进行了球囊扩张术[20]，并对该手术的有效性、安全性等进行了评价。2014年，戴嵩[21]首先报道了1例手术并介绍了该手术方法。BET是目前治疗咽鼓管软骨段狭窄或阻塞的最有效的治疗手段。

既往文献报道，咽鼓管球囊扩张术主要应用于18岁以上的成年人。但是，Schr？觟der等[22]认为此方法可应用于7岁以上儿童，对于年幼儿童建议作为二线治疗方案。Tisch等[23]报道对105例12月龄患儿成功实施了手术干预，无并发症发生。该技术在国内的应用，同样经历了这样的过程。国内研究者[24]在临床实践中，总结经验，得出结论：咽鼓管球囊扩张术治疗成人慢性复发性分泌性中耳炎效果较好，能促进患者咽鼓管功能快速恢复。在传统治疗方法未能取得满意疗效的情况下，咽鼓管球囊扩张术是一种值得选择的治疗方式。坚持规律的Valsalva锻炼以及3个月以上时间的鼓膜置管才能保证长期效果。

也有研究者[25]把手术患者的年龄逐渐下探，在6岁以上复发性SOM患者中的应用也取得了可喜的疗效。但由于儿童咽鼓管解剖结构和功能的特殊性，国内外尚未形成一个统一的治疗观点。目前，国内已经出现了针对儿童的较大样本的单独研究，张雪溪等[26]對 18例（28耳）患儿全麻下完成咽鼓管球囊扩张术，共有16例（25耳）同时行鼓膜切开置管术，术后复查鼻咽镜检查，见所有接受球囊扩张患儿鼻咽部未见咽鼓管咽口粘连，狭窄及增生。此研究比较了18例儿童患者的疗效评估，发现4例小于7岁的患儿术后随访效果良好，因此年龄限制可能不是咽鼓管球囊扩张术手术的禁忌症。儿童患者咽鼓管发育的特殊性是目前该手术作为儿童慢性分泌性中耳炎手术适应症争论的焦点，目前尚无儿童行咽鼓管扩张后影响咽鼓管正常发育的报道。

4联合手术

以上鼓膜手术、腺样体手术、咽鼓管手术可以联合使用，具体临床应用还要结合每一个患儿的病史、鼓膜表现、听力水平、有无其他合并症需要手术治疗等进行个性化选择。

对于保守治疗效果不佳的SOM患儿，鼓膜切开置管术作为基本术式，可以联合腺样体切除术，包括电动吸切器切除腺样体或者低温等离子切除腺样体；当这两种方式联合应用后SOM仍然反复发作时，是咽鼓管球囊扩张术的最佳适应症，当然需要强调的是，咽鼓管球囊扩张往往需要同时联合鼓膜置管才能尽量的提高疗效 [24]。

5其他手术

临床上经保守治疗无效反复发作的慢性分泌性中耳炎患者，经中耳乳突手术治疗临床疗效明显，能显著改善患者的临床症状及听力情况，为慢性分泌性中耳炎的治疗提供新思路。王亚平等[27]通过乳突改良根治术、鼓室探查术60例（70耳）的成人慢性分泌性中耳炎，疗效显著。

6结论

目前，广大医务工作者越来越注重循证医学在临床一线诊疗中的重大作用。也就是说，每当我们在临床上面对患者做决策的时候，要考虑到患者急需解决的问题的国际国内最新进展、自己所在平台能提供的医疗资源以及患者及其家属的治疗意愿等问题。对于SOM患儿是否采取手术治疗以及手术治疗的具体方式，一定要在与患儿及其家属充分沟通保守治疗的局限性、手术治疗的获益以及风险和弊端，由临床医生与患儿家长共同做出。相信，随着医疗技术及理念的进步与革新，将来肯定还会有更好的手段来处理儿童SOM，促进积液吸收或排除，最终能够达到提高患儿听力，减轻因听力下降而引发的言语发育迟缓、学龄后阅读能力下降、前庭功能障碍和行为问题等一系列问题。

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收稿日期：2018-2-13；修回日期2018-2-22

编辑/李桦