外阴阴道假丝酵母菌病与阴道局部免疫的研究进展

姚福强　祁文瑾

摘 要：阴道假丝酵母菌病感染后，阴道上皮局部介导的先天免疫在抗假丝酵母菌病中开始发挥重要作用，局部Th1与Th2细胞及其细胞因子形成局部免疫网络相互调控、彼此抑制，调节免疫应答引起阴道上皮局部免疫改变，决定了机体对致病菌的易感性。本文就VVC与Th1/Th2介导的阴道局部免疫相关研究进行阐述。

关键词：外阴阴道假丝酵母菌病；阴道局部免疫；Th细胞

中图分类号：R711.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.009

文章编号：1006-1959（2018）10-0027-04

Research Progress of Vulvovaginal Candidiasis and Vaginal Local Immunity

YAO Fu-qiang，QI Wen-jin

（Department of Obstetrics，First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：After vulvovaginal candidiasis infection，the innate immunity mediated by vaginal epithelium began to play an important role in the resistance to candida cerevisiae，and local Th1 and Th2 cells and their cytokines formed local immune network to regulate each other.Inhibition of each other and regulation of immune response caused local immune changes in vaginal epithelium，which determined the susceptibility of organism to pathogenic bacteria.In this paper，the related studies of VVC and Th1/Th2 mediated vaginal local immunity were reviewed.

Key words：Vulvovaginal candidiasis；Vaginal local immunization；Th cells

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是由假絲酵母菌引起，以白色稠厚分泌物为主要特征的常见外阴阴道炎症。75%的女性至少患病1次，其中45%的女性会复发、约5%的女性1年内发生4次及以上有症状的发作，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）[1]。阴道局部免疫异常在VVC的发生发展中发挥了重要作用，其中又以辅助性T（helper T，Th）细胞及其相关免疫因子为代表的细胞介导免疫（cell-mediated immunity，CMI）作为阴道局部获得性免疫抵抗假丝酵母菌的主要防御机制[2]。辅助性T细胞主要包括Th1及Th2细胞，Th1/Th2比值监控人体免疫功能、是反映机体免疫状态的重要指标，阴道假丝酵母菌病感染后，原有的Th1/Th2平衡被打破出现Th1或Th2优势、引起阴道局部异常免疫应答进而出现病理状态，导致VVC的发生[3]。

1 Th1细胞

Th1表达白细胞介素（Interleukin，IL）-2、IL-6、IL-8、IL-12、干扰素（Interferon，IFN）-γ、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-α等细胞因子促进免疫活性及抗假丝酵母菌的抗性，能够介导细胞毒效应及炎症免疫应答，增强细胞免疫应答、激活巨噬细胞和中性粒细胞进入抗真菌状态，其介导的有效免疫反应是阴道局部抵抗假丝酵母菌侵袭的重要防御机制。

1.1 IL-2 即T细胞生长因子、促进未分化（Th0）细胞向Th1细胞分化，其水平高低反映了细胞免疫功能的变化[4]。在获得假丝酵母菌保护性免疫的大鼠阴道灌洗液中IL-2、IL-2受体同时增加，IL-2介导CD4+/CD8+T细胞持续性升高抑制菌丝生长。马麟娟[5]在大鼠外阴阴道酵母菌感染模型中检测到大鼠血液中的IL-2在第1、2、3周均无显著性差异；阴道灌洗液中检测到第1、2 周IL-2的表达量变化也无统计学意义，但是第3周的阴道灌洗液中IL-2含量显著下降，表明全身免疫在VVC的发病过程中所起的作用有限，而阴道局部免疫起相对重要的作用。阴道局部IL-2的下降，意味着其所代表的Th1型细胞因子介导的相关抗真菌机制减弱，同时对Th2型细胞因子的抑制作用减弱，从而使Th1/Th2平衡失调，增加了VVC的反复发作的可能性。

1.2 IL-6 作为免疫调节的多功能细胞因子，IL-6诱导活化的B细胞合成分泌IgM、IgG和IgA，能够反映机体炎症水平和抗体的水平；感染的初始阶段，IL-6增强了嗜中性粒细胞的活性、促进对感染的防御能力。作为IL-6的重要来源，阴道上皮能够表达IL-6调节免疫应答提高局部对假丝酵母菌感染的先天免疫防御[6]。闵洁[7]在假丝酵母菌阴道炎动物模型血清中检测到了IL-6水平持续性升高，当阴道局部炎性细胞浸润时，血清中IL-6水平最高，表明IL-6与假丝酵母菌所致的阴道组织病理变化相关，IL-6水平增高反应了机体局部组织炎症程度。Niu[8]和Li[9]比较了L.crispatus、宝福康治疗前后VK2/E6E7细胞中IL-6表达量的变化，结果显示IL-6表达量急剧增加，扫描电镜同时显示上皮细胞恢复了形态、活力，升高的IL-6增强了阴道上皮局部免疫功能、促进宿主防御，保护其免受白假丝酵母菌诱导的细胞损伤。

1.3 IL-8 是女性生殖道抗微生物反应的标志物之一，参与了多种阴道炎症的免疫调节过程。体外研究表明，作为趋化因子的IL-8通过级联反应正反馈调节中性粒细胞、T淋巴细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞活化、聚集于炎症部位，促使产生更多的IL-8等细胞因子，从而介导阴道局部的免疫反应[7]。同时，中性粒细胞接触IL-8后发生形态学变化并释放出系列活性物质，导致了机体局部的炎症反应，达到杀菌和抑制细胞损伤的目的。Li[9]用宝福康治疗白假丝酵母菌感染的VK2/E6E7细胞，除IL-6外还检测到IL-8的分泌量也显著增加，表明IL-8与IL-6具有相似的功能、也能提高上皮细胞对假丝酵母菌感染的防御能力。

1.4 IL-12 主要由单核-巨噬细胞、B细胞、上皮细胞产生，刺激活化型T细胞增殖，促进Th0细胞向Th1细胞分化的必需细胞因子；同时诱导、激活和增强NK细胞的细胞毒活性并促进其分泌IFN-γ、TNF-α等细胞因子，增强CD8+CTL细胞杀伤活性[10]。何淑莹[11]认为在VVC状态下阴道局部细胞因子IL-12浓度下降，Th1介导阴道局部细胞免疫受到抑制，阴道活化及产生细胞因子的能力减弱，活化吞噬细胞的能力降低，使得其杀伤已被吞噬的病原体的能力减弱，机体细胞免疫功-能低下，病原微生物易于在下生殖道繁殖，致使产生炎症反应。白波[12]检测到VVC组患者阴道灌洗液中IL-12浓度显著降低，IL-10浓度显著上升，予妇炎消生物敷料栓治疗后，治疗组阴道灌洗液中IL-12浓度较治疗前和对照组明显上升，IL-10浓度则下降，提示治疗后改善了VVC患者局部免疫功能，促进阴道微生态的恢复，起到治疗VVC和防止其复发的作用。

1.5 TNF-α 活性作用廣泛，能促进嗜中性粒细胞的活化、对感染的积累，诱发凋亡过程、消除炎症具有重要作用。李桂军[13]发现，VVC患者阴道TNF-α及TNF-αmRNA上调较对照者明显增加；与Fan等[14]研究结论一致，TNF-α增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬活性，并促进抗原递呈细胞成熟，介导与炎症有关的免疫应答辅助产生抗体，以增强机体对假丝酵母菌的抵抗力，可能是TNF-α在VVC发病机制中起着重要作用的原因。Shrof[15]在白假丝酵母菌感染VK2/E6E7细胞的阴道炎模型中检测到TNF-α在假丝酵母菌感染后12 h表达上调、24 h表达显著升高。这种早期的上调能够正反馈调节上皮细胞分泌显着水平的TNF-α，介导了阴道局部的免疫应答、产生了对白假丝酵母菌的防御反应以清除病原体。

1.6 IFN-γ 能够活化CD4+/CD8+T淋巴细胞、激活巨噬细胞和中性粒细胞使其进入抗真菌状态。胡京辉[16]检测到RVVC患者阴道局部IFN-γ水平较单纯VVC和健康女性均下降，考虑到该研究中IL-4高表达抑制了局部Th1细胞活性，继而导致IFN-γ生成减少、自然杀伤细胞活性下降对于外来侵入机体抗原的杀灭作用下降。但是，阮丽君[17]发现缓解期RVVC女性阴道IFN-γ水平均较正常女性高，邓敏端[18]也发现在RVVC妇女阴道局部IFN-γ表达量明显高于VVC及健康女性、且VVC组IFN-γ表达高于健康女性。IFN-Y的高水平表达，而缓解期IL-4水平较对照组无统计学差异，因此阮丽君和邓敏端认为在缓解期患者阴道局部呈现Th1占优势的局面，增强了上皮局部抗假丝酵母菌的免疫能力，有助于假丝酵母菌的清除。对于IFN-γ在阴道局部免疫中的作用研究较少、争议较多，也许是Th1细胞细胞因子中的特例，对于其在假丝酵母菌感染中的具体机制尚需更多的研究。

2 Th2细胞

Th2细胞IL-4、IL-6、IL-10主要介导体液免疫，促进B细胞产生特异性抗体，诱导抗炎细胞因子的产生，与感染的持续和慢性化相关，介导过敏性反应或自身免疫性疾病，对Th1细胞应答有抑制作用进而使机体对真菌易感。

2.1 IL-4 对促进Th0细胞向Th2细胞分化和增殖有不可替代的作用、同时抑制向Th1分化，IL-4及随后产生的细胞因子（IL-10等）能够响应假丝酵母菌抑制细胞介导的免疫反应，降低中性粒细胞和单核细胞吞噬杀伤假丝酵母菌的能力和T细胞增殖能力、阻断IFN-Y活化后所产生的效应。高飞[19]的研究认为IL-4的高表达抑制Th1型细胞因子增殖和免疫功能表达，造成免疫平衡破坏，可能是造成RVVC反复发作的因素之一。Niu[8]和Li[9]发现治疗后的白假丝酵母菌感染上皮细胞IL-2/IL-4比值较单纯感染细胞明显增加、间接上调了阴道局部细胞免疫，促进宿主防御入侵致病微生物。因此，IL-4通过抑制Th1细胞因子表达，下调了阴道局部细胞免疫应答能力、及产生的过敏反应使抗假丝酵母菌感染的能力降低，而使机体对致病菌易感、造成RVVC反复发作。

2.2 IL-10 是介导免疫抑制的关键细胞因子，抑制单核巨噬细胞介导的免疫功能，降低了单核巨噬细胞的抗原递呈能力、抑制单核巨噬细胞释放炎性介质。同时能够下调Th1细胞表达细胞因子、抑制干扰NK细胞活性，从而抑制细胞免疫应答，增加对念珠菌感染的易感性[20]。学者齐梦娟[21]在阴道接种假丝酵母菌组小鼠血清中IL-10表达高于空白组，其结果与既往研究相似感染假丝酵母菌后IL-10水平升高；阴道应用PKC抑制剂——GF109203X后小鼠IL-10值降低，随着治疗时间延长IL-10进一步下降，小鼠阴道炎症逐步消退，抗感染能力正在逐步增加。同时刘雪丽[20]还发现，无论在蛋白水平还是基因水平，RVVC及VVC组比对照组均表现为阴道局部IFN-γ降低、而IL-10升高，提示假丝酵母菌感染后，IL-10抑制了Th1细胞合成分泌IFN-γ等因子，下调细胞免疫能力、参与了假丝酵母菌感染过程；同时抑制了巨噬细胞、NK细胞吞噬杀伤白假丝酵母菌的能力，导致阴道局部免疫功能失调，降低机体对白假丝酵母菌感染的抵抗力、导致了对假丝酵母菌的易感性。

2.3 IL-6 与其他因子不同的是，IL-6是具有促进和调节免疫功能的细胞因子。闵洁[7]从阴道内接种假丝酵母菌的小鼠血清中检测到IL-6水平比对照组持续性增高，在局部组织有炎性细胞浸润时，血清炎性细胞因子IL-6表达最高，与假丝酵母菌所致的阴道组织病理变化相关，其表达水平可反应局部组织炎症水平和抗体的水平。Niu[8]和Li[9]从治疗后的白假丝酵母菌感染的VK2/E6E7细胞观察到IL-6的表达量较未治疗上调，表明上皮细胞分泌的IL-6可增强阴道局部免疫功能。作为生殖道上皮细胞响应假丝酵母菌感染而产生的促炎因子，IL-6诱导活化的B细胞合成IgM、IgG和IgA，同时活化嗜中性粒细胞、调节白细胞运输和/或激活这些细胞强烈的抗真菌反应，促进局部特异性细胞免疫的建立、增强了免疫功能[5]。

阴道局部免疫在假丝酵母菌感染中的作用不容忽视。总体来讲，Th1因子属于保护性细胞因子，而Th2因子在假丝酵母菌的反复感染中属于致病因子。主导抗性的Th1免疫能力下降并向Th2免疫反应转变、对假丝酵母菌的过敏反应，是VVC反复发作的重要原因。但是Th1细胞表达的IFN-γ争议较大、Th2细胞分泌IL-6则属于抵抗因子。因此，对于错综复杂的发病机制，很难从单一因子或者细胞层面加以解释，往往需要综合起来分析。随着相关研究的深入，可望为VVC/RVVC的致病机制探究提供新的切入点。

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收稿日期：2018-3-27；修回日期：2018-4-4

编辑/成森