增生性肾小球肾炎伴微管状单克隆免疫球蛋白IgA-λ沉积

病例摘要

现病史51岁男性患者，因“发作性双下肢皮疹16年，尿检异常6年，血清肌酐(SCr)升高1个月”，于2016-05-06入院。

患者2000年时无明显诱因出现双下肢米粒大小皮疹，不突出皮面，压之不褪色，1d后皮疹消退，未查尿检，未治疗。2009年因双下肢水肿外院检查发现尿检异常(具体不详)，血压及肾功能正常，肾活检“肾小球弥漫系膜增生伴新月体形成(3/16)、袢坏死(2处)，免疫荧光IgA+沉积”，诊为过敏性紫癜性肾炎(HSPN)，给予激素40 mg/d治疗，后续减量10～15 mg/d长期维持，蛋白尿波动+～++，隐血+++，肾功能正常。2015年2月血压升至160/99 mmHg， SCr 89 μmol/L，尿蛋白+++，尿隐血+++，外院重复肾活检“光镜见肾小球膜增生样病变伴有袢内栓塞，免疫荧光IgA+沉积，电镜下肾小球系膜区、内皮下、基膜内侧电子致密物沉积，部分毛细血管内有高密度电子致密物，其内有微管状结构，直径20～30 nm”，骨髓穿刺示“反应性粒细胞增生，中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)积分增高，浆细胞增多(成熟浆细胞6%，形态正常)”，血轻链κ 1.87 g/L，λ 2.54 g/L。于2015-03-26开始激素联合环磷酰胺治疗(0.8 g/月，累计4.8 g)，尿检无缓解，2015年10月调整为泼尼松+吗替麦考酚酯1.0 g/d，尿检仍未缓解,期间皮疹仍反复发作。2016-05-04我院门诊查尿蛋白定量7.46 g/24h，尿沉渣红细胞计数4 935.1/μl(非均一型)，血白蛋白27 g/L，球蛋白18.4 g/L，SCr 119 μmol/L，冷球蛋白93.13 mg/L，血红蛋白110 g/L。为进一步诊治入院。患者近期无新发皮疹，病程中无关节痛、腹痛、黑便，无反复脱发、口腔溃疡，无肢体麻木疼痛、感觉异常，精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排便及排尿正常。

既往史2009年行食管平滑肌瘤行切除术。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查血压149/93 mmHg，双手、双足皮肤见皮癣，胸部可见一长约5 cm陈旧性手术疤痕，眼睑及双下肢轻度水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量2.98 g/24h，尿沉渣红细胞计数544.7/μl(非均一型)，尿白细胞17.2/μl，管型1.57 μl。尿C3 mg/L,α2-MG mg/L；尿NAG 25.9 U/(g·Cr)， RB蛋白0.9 mg/L，溶菌酶<0.5 mg/L，IL-18 39.12 ng/L(<20 ng/L)，NGAL 21.8 ng/L (0.9～100 ng/L)，尿渗量434 mOsm/(kg·H2O)。

血常规 血红蛋白93 g/L，网织红细胞49.9×109/L，网织红细胞比例1.43%，白细胞9.7×109/L，血小板236×109/L。

血生化 白蛋白24.9 g/L，球蛋白16.4 g/L，SCr 132 μmol/L，尿素氮10.8 μmol/L，尿酸582 mmol/L，ALT 16 U/L，AST 13 U/L，总胆固醇6.89 mmol/L，三酰甘油1.88 mmol/L，钙2.03 mmol/L，其余电解质正常，空腹血糖4.4 mmol/L。eGFR 53.57 ml/(min·1.73m2)(EPI公式计算)。

免疫学 IgA 7.63 g/L(正常：0.7～4.0 g/L)，IgG 2.6 g/L(正常：7～16 g/L)，IgM 0.408 g/L(正常：0.4～2.3 g/L)。血游离轻链κ 19.87 mg/L，λ 124.49 mg/L，κ/λ 0.16。血清免疫固定电泳见λ型IgA单克隆免疫球蛋白条带。类风湿因子及抗链“O”正常，p-ANCA、c-ANCA阴性。补体C3 0.928 g/L，C4 0.220 g/L，C3肾炎因子阴性，补体H因子正常、抗补体H因子抗体阴性。冷球蛋白 30.47 mg/L。

辅助检查

胸部CT 左肺下叶少许肺炎；右肺中叶机化性炎症，两侧胸膜增厚。增强CT示肝脏右叶多发结节考虑血管瘤及囊肿。

超声检查 肝内血管瘤，胆、胰、脾、门静脉及甲状腺未见异常。左肾：116 mm×52 mm×58 mm，右肾：110 mm×51 mm×55 mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限清楚，集合系统正常。右肾内可见多个类圆形无回声区，较大的约11 mm×12 mm，部分囊周伴钙化，界清。双肾轮廓欠规则，包膜连续完整。双肾内未见肾盂肾盏扩张。

骨髓涂片检查 浆细胞5%。骨髓穿刺组织病理：骨髓增生明显低下。骨髓流式细胞学检查：共检测596 294个细胞，CD38+CD45dim+/-CD19+CD56-cKappa+cLambda+正常浆细胞(p9)占0.005%，CD38+CD45dim+/-CD19-CD56+/-cKappa-cLambda+异常浆细胞(p10)占0.71%(正常<0.01%)。荧光原位杂交(FISH)检测：存在IgH断裂重排伴缺失38%，FGFR3/IGH 融合基因阳性22%。

肾活检病理

光镜 皮质及皮髓组织各1条。45个肾小球中16个球性废弃，3个细胞纤维性新月体。余正切肾小球体积增大，系膜区中度增宽，毛细血管袢开放欠好，偶见节段袢坏死，节段内皮细胞成对，单个核细胞及中性粒细胞浸润1～10个/球，袢腔内大量“栓子”(图1A、B)，囊壁节段增厚，囊周纤维化。PASM-Masson：肾小球内皮下节段嗜复红物沉积及袢内嗜复红栓子，节段外周袢分层(图1B、C)。肾小管间质慢性病变轻度合并急性病变中度，灶性小管萎缩、基膜增厚，灶性小管上皮细胞刷状缘脱落，腔内见蛋白管型，间质灶性单个核细胞及中性粒细胞浸润，偶见小管炎，纤维化+。小动脉节段透明变性。

免疫荧光 18个肾小球，冰冻切片IgA++(图2A)、C3++，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢，偶见沉积于袢腔内。IgG、IgM、C1q阴性。肾小管、间质血管无免疫球蛋白及补体沉积。λ轻链++，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢，偶见沉积于袢腔内(图2B)，κ轻链：trace，少量呈颗粒状节段分布沉积系膜区及血管袢。

肾间质平均细胞数目CD4 208个/mm2、CD 8 228个/mm2、CD 20 96个/mm2、CD 68 880个/mm2，肾小球细胞数CD68 55个/球(图2C)，CD4、CD8、CD20球内细胞数为0个/球。

电镜 5个肾小球。低倍镜下较多肾小球系膜区、基膜内皮下，散在上皮侧密度不均匀的电子致密物沉积，袢腔内及袢内浸润细胞胞浆内亦偶见类似物质沉积(图3A)，高倍镜下电子致密物多数呈平行排列，少数弯曲排列(图3B)，有的类似编织布状，部分见中空微管状，直径8～13 nm，微管内径约为2～3 nm，间距20～23 nm(图3C)。肾小球系膜区增宽，系膜细胞及系膜基质增多；肾小球毛细血管袢开放欠好，节段内皮细胞增生；多处系膜基质插入、新的基膜形成。肾小球毛细血管袢基膜厚度约250～350 nm，节段基膜偏薄180～250 nm。肾小球足细胞足突广泛融合(70%～80%)，胞质少量微绒毛化。

图1 A：肾小球系膜区中度增宽，单个核细胞及中性粒细胞浸润，数处“栓子”(↑)(PAS，×400)；B:肾小球内皮下及袢腔内嗜复红物沉积(↑)(Masson三色，×400)；C：肾小球袢腔内嗜复红物沉积(↑)，外周袢分层，见细胞纤维性新月体(PASM-Masson，×400)

图2 A、B：IgA++，λ++，呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及血管袢，偶见沉积于袢腔内(↑)( IF，×400)；C：肾小球袢腔内浸润细胞CD68染色阳性(IH，×400)

图3 肾小球系膜区、基膜内皮下，袢内浸润细胞胞浆内见密度不均匀的电子致密物沉积(A)，高倍镜下电子致密物多数呈平行排列，少数弯曲排列(B)，有的类似编织布状，部分见中空微管状，直径8～13 nm，微管内径约为2～3 nm，间距20～23 nm(C)(EM)

小结：结合临床病理，诊断为增生性肾小球肾炎伴微管状单克隆IgA-λ沉积。

诊断后予甲泼尼龙0.5g×3d冲击，后续泼尼松10 mg/d及沙利度胺50～100 mg/d治疗3个月，但SCr渐升至294 μmol/L，蛋白尿增加至14.54 g/24h，血红蛋白降至76 g/L。改为硼替佐米联合地塞米松(BD方案)化疗共9个疗程，首次治疗后次日患者紫癜逐渐消退并未再发，水肿消失，尿检逐步改善，BD方案治疗12个月后免疫固定电泳转阴，20个月后复查SCr正常，蛋白尿2+，血红蛋白134 g/L。

讨 论

中年男性，慢性病程，以双下肢出血性皮疹起病并反复发作，首次肾活检表现肾小球系膜增生性病变伴IgA沉积，诊断考虑为HSPN，但缺乏肾组织电镜资料无法获知沉积物的确切超微结构，也无轻链染色结果。临床按HSPN行免疫抑制剂治疗效果不佳。时隔6年后第二次肾活检病理特点发生变化，表现为膜增生样病变及栓塞伴IgA沉积，肾外血轻链比值正常，未行免疫固定电泳，仍免疫抑制剂治疗。逐渐出现肾功能不全及贫血；第三次肾活检光镜改变仍为膜增生样病变及栓塞，免疫病理只有IgA-λ，电镜下系膜区、内皮下、上皮侧、袢腔内、浸润细胞胞质内见具有特殊结构物质沉积，显然，肾活检超微结构特点与HSPN不符。进一步检查发现血清免疫固定电泳λ型IgA单克隆免疫球蛋白条带，血轻链κ/λ比例明显低下，IgA水平增高，骨髓细胞学示浆细胞5%，骨髓流式细胞学检查见单克隆浆细胞株，冷球蛋白阴性。结合临床及病理，肾脏损害考虑为具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)。

根据免疫球蛋白及其成分，MGRS分为四类：(1)完整免疫球蛋白。Ⅰ 型冷球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症、纤维性肾小球肾炎、免疫管状肾小球病、增生性肾小球肾炎伴单克隆Ig沉积(PGNMID)，(2)轻链。轻链淀粉样变性、轻链沉积病、管型肾病、轻链肾小管病、轻链足细胞病、轻链组织细胞病，(3)重链。重链淀粉样变性、重链沉积病，(4)轻重链。轻重链淀粉样变性、轻重链沉积病。其中单克隆的完整免疫球蛋白通常仅累及肾小球，根据超微结构分为有序沉积物和无序沉积物两大类[1]。

本例患者肾脏病变主要位于肾小球，表现为膜增生样病变伴栓塞，免疫病理为单一重链IgA及单一轻链λ沉积，电镜下见有序沉积物。首先排除累及肾小球、肾小管及血管的轻重链沉积病，其次刚果红阴性排除轻重链淀粉样变性。完整免疫球蛋白所致的MGRS中，患者两次查冷球蛋白均阴性，不符合冷球蛋白血症肾损害；华氏巨球蛋白血症的免疫球蛋白成分为IgM，与本例的免疫病理不符。

完整免疫球蛋白所致的MGRS中，PGNMID、纤维性肾小球肾炎、免疫管状肾小球病，免疫荧光均为肾小球仅单一重链和单一轻链沉积，其分类依据是超微结构的不同。(1)纤维性肾小球肾炎：光镜下增宽的肾小球系膜区和肾小球外周袢可见无细胞结构的HE 略淡染、PAS 阳性、不嗜银的无定形物质，刚果红染色阴性，电镜下具有无分枝、无序排列纤维丝结构(直径约20 nm)[2]，其组织学和超微结构均与本例不符。(2)PGNMID：光镜下以肾小球增生性病变为突出表现，电镜下为颗粒状电子致密物。(3)免疫管状肾小球病：最常见的组织学改变为MPGN，少数可见袢内栓塞形成，特征性病变为肾小球内多为平行排列的中空微管状物(直径30～60 nm，少数小至20 nm，大至90 nm)。Nasr等[3]提出免疫管状病的诊断标准为：(1)免疫荧光免疫球蛋白沉积；(2)电镜<30 000放大倍数下可见中空微管状结构；(3)局部或全部呈平行排列；(4)排除冷球蛋白相关肾小球肾炎及狼疮性肾炎。本例患者超微结构观察见有序沉积物，为平行排列或少数弯曲排列，有的类似编织布状，部分见中空微管状结构，直径8～13 nm，微管内径约为2 nm，间距20～23 nm。虽本例与现有报道的免疫管状病超微结构中微管的排列、直径不尽相同，但仍为微管状结构，能否诊断为免疫管状病仍值得商榷，目前考虑为增生性肾小球肾炎伴微管状单克隆免疫球蛋白沉积(IgA-λ型)。

患者三次活检光镜肾小球病变从系膜增生性病变转变为膜增生样病变，但仍见坏死性病变，免疫病理及超微结构具有一致性，因此，我们倾向于三次肾活检的病理表现是同一疾病的不同发展阶段，即肾小球系膜增生性病变进展为膜增生样病变的这一演变的病理过程[4]。

此外，反复出现皮肤紫癜的肾小球肾炎，最常见于过敏性紫癜性肾炎，但也见于冷球蛋白血症[5]、免疫管状肾小球病[3]、多发性骨髓瘤[6]等血液系统肿瘤，以及血管炎等自身免疫性疾病。本例患者结合临床及病理资料，仍考虑皮疹与单克隆IgA相关。

MGRS的单克隆免疫球蛋白以IgG沉积常见，IgM、IgA少见。李娟等[7]报道了共55例表现为MPGN的MGRS，仅本例为IgA-λ型。既往报道的IgA型MGRS，囊括轻重链沉积病、淀粉样变性，纤维性肾小球肾炎[2]、免疫管状病[8-10]、PGNMID[11-14]、冷球蛋白血症[15]，此外还有肾小球肾炎伴网格状的类结晶物[16-17]或无定型物质[18]的病例报道。尽管MGRS的预后较其他类型膜增生样病变差[7]，但该患者在免疫抑制剂治疗效果差， 化疗后得到部分缓解较好，提示针对血液系统肿瘤治疗对预后转归有重要影响。目前IgA型MGRS发病机制不明，用质谱分析患者血清中单克隆IgA(mIgA)的聚糖谱，发现与无肾脏受累的循环mIgA和健康对照患者相比，有不寻常的N-聚糖谱[18]，但仅为个案研究。

MGRS超微结构变化除较为常见的纤维丝、微管、结晶物外，随着血液系统肿瘤相关肾脏疾病发病率上升和肾活检普及，越来越多不同类型的超微结构被报道，如不同排列方式的网格状、晶格状结构[19]，形态各异的超微结构可能是由单克隆Ig分子特性所致。因此，应首先根据MGRS免疫球蛋白及其成分进行分类，不能受限于超微结构现有的归类，MGRS的超微结构谱系也应不断更新扩展。

小结：本例是极为罕见的增生性肾小球肾炎伴微管状单克隆免疫球蛋白沉积，光镜表现为膜增生样病变伴栓塞，免疫荧光IgA沉积及单一λ轻链沉积为主，电镜下肾小球内沉积物具有特殊微管状超微结构。临床表现为尿检异常及肾功能不全，皮肤紫癜，贫血，λ型IgA单克隆免疫球蛋白条带，血轻链κ/λ比例明显低下。对于肾小球以IgA沉积为主膜增生样病变，行肾组织轻链染色、电镜观察，完善浆细胞病的相关检查极为重要。