七氟醚复合笑气用于小儿麻醉诱导平稳气管插管最低肺泡有效浓度分析

陈宏志，王 杰

0 引言

笑气自被发现以来，已经被应用于临床150多年。其具有镇痛、抗焦虑、麻醉等重要的临床价值。笑气血气分配系数小，麻醉效能低，常常作为第二气体与其他吸入麻醉药联合应用。七氟醚自被发现以来，以其血气分配系数低，诱导苏醒迅速、麻醉深度可控性强、呼吸循环干扰小、抑制应激反应等优点常用于小儿临床麻醉。但是气管插管这种刺激性强的操作所需七氟醚浓度高，易引起较大的血流动力学波动。本实验通过在诱导过程中复合50%的笑气，探究平稳气管插管时的最低肺泡有效浓度(MACEI)。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择在我院择期行麦粒肿切除术的患儿，共45例，年龄1～3岁，ASA Ⅰ级。各项化验检查均在正常范围内，身体发育及心肺功能正常，无食物药物过敏史，近期无发热及上呼吸道感染。按照随机数字表法将患儿分为SN组和S组。

1.2 研究方法 所有患儿术前常规禁食水，术前未给予任何用药。患儿入手术室后进行常规监测，即无创动脉血压、心率、血氧饱和度及BIS值。麻醉诱导方法为潮气量法：将麻醉机设为手动模式，打开压力阀，调节七氟醚的蒸发罐浓度至8%，氧流量设置为6 L/min，预充回路。同时，SN组复合50%的笑气，S组复合纯氧。预充完毕后，将合适型号的面罩扣于患儿口鼻，保持自主呼吸进行面罩诱导。监测患儿呼吸指标，使患儿呼吸的潮气量维持在8～10 ml/kg，呼吸频率维持在20～30次/min，呼气末二氧化碳浓度维持在35～45 mmHg。如患儿出现自主呼吸不良，给予手法辅助通气。每间隔5 s检验一次患儿的睫毛反射及下颌松弛程度。待患儿失去意识后，将呼气末七氟醚浓度(CETSEV)调整至预定目标浓度，维持至少3 min，使用常规普通喉镜由资历十年以上的麻醉医生插入气管导管。采用Dixon′s上下法进行实验[1]。初始CETSEV设为2.0，浓度梯度为0.2%[2]。若插入气管导管时发生体动反应，立即给予依托咪酯2 mg/kg、司可林2 mg/kg，用普通喉镜进行气管插管，下一例患儿的初始CETSEV升高1个浓度梯度；如果插管时未发生体动反应，下一例患儿的初始CETSEV降低1个浓度梯度。“体动”定义为：置入普通喉镜时张口困难，置入喉镜或插管期间及插管后的1 min内患儿肢体有目的性动作，呛咳，屏气，喉痉挛。对于是否发生“体动”的判断，由3位独立的观察者进行判定，观察者不了解本实验的设计和目的，当有2位及以上观察者认为发生“体动”时，则记录为发生“体动”反应。完成气管插管后与麻醉机相连，将麻醉机改为机械通气模式，新鲜气体流量调至2 L/min。根据患儿年龄及体重调整呼吸参数，使呼气末二氧化碳浓度维持在35～45 mmHg。根据患儿生命体征以及麻醉深度(BIS值40～60)调节七氟醚浓度。麻醉维持过程中复合吸入50% O2与笑气的混合气体。

2 结果

本研究共纳入45例符合标准的患儿。其中SN组23例，S组22例。按照Dixon′s上下贯序法进行实验，见图1。

图1两组患儿全凭七氟醚吸入麻醉气管插管时体动-无体动反应的序贯图

2.1 两组患儿一般情况比较 两组患儿性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P=0.062)，见表1。

表1 两组患儿基本情况比较

2.2 两组患儿插管前后血流动力学变化、麻醉深度(BIS值)及呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)比较 插管后，两组患儿插管后的平均动脉压及心率升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿插管前后血流动力学、BIS值、PETCO2比较

注：*与插管前比较，P<0.05

2.3 两组患儿睫毛反射消失时间、气管插管时间、平稳插管时CETSEV、MACEI值比较 两组患儿睫毛反射消失时间比较差异无统计学意义(P=0.078)。SN组平稳气管插管时间较S组缩短(P=0.023)，平稳插管时CETSEV低于S组(P=0.019)。见表3。

表3 两组患儿睫毛反射消失时间、平稳插管时间及平稳插管时CETSEV比较

注：*与S组比较，P<0.05

2.4 SN组MACEI值为2.07% (95%CI1.52%～2.17%)，S组MACEI值为2.26% (95%CI1.10%～2.42%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.023)。本研究中，插管时发生体动反应的患儿表现为呛咳、肢体活动，所有患儿均未发生喉痉挛、低氧血症等严重事件。

3 讨论

麦粒肿是好发于小儿的一种常见眼科疾病，发病原因为葡萄球菌感染睑板腺或睫毛毛囊周围的皮脂腺，进而导致化脓性炎症的发生，常出现眼睑局部的红肿、热痛。手术行麦粒肿切除术是治疗这种疾病的一种有效措施。由于小儿不能完全配合，全身麻醉为首选方案。这类手术操作需要把患儿头面部用无菌单遮盖，影响麻醉医生的视野，气管插管是最为安全有效的一种气道管理方法。手术操作在几分钟内即可做完。由于静脉麻醉药物作用时间长，易发生苏醒延迟、呼吸抑制等不良事件。七氟醚具有血气分配系数低、诱导苏醒迅速等优点[3-4]。临床上常采用全凭七氟醚吸入麻醉进行小儿麻醉诱导和维持[5]。但是插管引发的应激反应较切皮强烈，抑制这种应激反应需要高浓度七氟醚，易影响呼吸循环稳定，特别是小儿患者。

笑气自发现以来，由于其镇痛、抗焦虑、麻醉等性能被广泛应用于牙科、产科、急诊到手术室[6]。笑气的血气分配系数仅为0.47，可加速其他吸入麻醉药从肺泡的吸入和排除，笑气麻醉效能低，常作为第二气体与其他吸入麻醉药联合应用[7]。研究证实，70%的笑气可安全用于1～3岁患儿的程序性镇静和镇痛过程中[8]；50%～70%的笑气可有效缓解有创操作过程中的疼痛和焦虑[9-10]。研究表明，笑气可安全用于手术时间<8 h且年龄>1岁的患儿[11]。本实验应用笑气的第二气体效应，加快七氟醚在肺泡内浓度上升的速度，减少七氟醚的用量[12]。

MAC值，即最低肺泡有效浓度，是用来评价气体麻醉药麻醉效能的一项常用指标，MAC值越小，麻醉效能越强[13-14]。临床上常用来指导麻醉深度[15]。原意是指在1个大气压下，吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能够让50%的患者在切皮等刺激时不发生体动反应时肺泡内的最低有效浓度。本研究中平稳气管插管时的最低肺泡有效浓度是指在插入气管导管时，能使50%的患儿在气管插管操作时不发生呛咳、四肢运动等反应时肺泡内最低有效浓度[16]。MAC值受很多因素的影响[16-18]。有研究表明，温度越低，MAC越低[17]。本研究通过确保手术室温度维持在24～26 ℃，以及给每个患儿应用加温毯，确保每个患儿的体温维持在36.5～37 ℃。另外，有研究发现，呼吸方面导致的通气不足和过度通气也会影响肺泡内七氟醚的转运，从而影响MAC值[19]。本研究通过调整呼吸频率及潮气量使PETCO2维持在35～45 mmHg，减少呼吸方面对MAC值的影响。

传统的方法用于小儿七氟醚麻醉的诱导常需要维持15 min，以确保七氟醚在肺泡-血液-脑内的浓度达到平衡[17]，所需时间太长。有研究表明，七氟醚在成人血-脑分布达到平衡的时间为4～8 min[20]，本实验采用快速方法维持时间至少为3 min。与成人相比，儿童大脑具有较高的血液灌注，能够使脑内七氟醚浓度快速升高，加快诱导速度。另外，因七氟醚血气分配系数低，在麻醉诱导期间，七氟醚在肺泡内初始浓度的上升速度较其他血气分配系数高的吸入麻醉药快得多，加之笑气具有第二气体效应，加快七氟醚在肺泡内浓度上升的速度。本实验所用的方法测得的呼气末七氟醚浓度可能不能完全反映脑内七氟醚浓度。

本研究通过将采样管连接至面罩与呼吸回路的尾部以测得呼气末七氟醚浓度，由于受新鲜气流的影响，这种方法的准确性较将采样管直接连于患儿鼻咽部所测得的麻醉气体的浓度低。经典的测定MAC的方法是将采样管的一侧放在隆突附近，收集肺内呼出气体中气体麻醉药的浓度，另一侧连于气体分析仪，进行测量[21-22]。本实验在插入气管导管之前没有办法实现这一操作，这也是本实验的局限性。

综上所述，七氟醚复合50%笑气用于小儿麻醉诱导能够降低平稳插管时的MAC值，缩短插管时间，为小儿临床麻醉提供安全可信的实用价值。