全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜胃癌根治术患者疼痛程度、免疫功能及恢复效果的影响

高 健 张力召 白 露 董黑雄

资料与方法

一、一般资料

选取2105年1月至2016年12月在本院行腹腔镜下胃癌根治术患者共93例。纳入标准：①经消化内镜及病理检查确诊为胃癌；②年龄40～70岁；③简易精神状态评价量表（MMSE）评分≥27分[3]；④本次研究经西安市第三医院医学伦理会审核批准，患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并其他重要脏器疾病者；②既往过敏反应史；③中途退出研究。将所有患者随机分为研究组（48例）和对照组（45例）。研究组男25例，女23例，年龄40～69岁，平均（53.4±3.9）岁；体重 45～ 65 kg，平均（56.6± 4.7）kg。 对照组男 24例，女 21例，年龄 41～68岁，平均（53.7±3.7）岁；体重 46～64 kg，平均（56.9± 5.1）kg。两组性别、年龄及体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、麻醉方法

1.术前准备

两组患者均经肝肾功能、尿常规及血常规等检测，并于术前8 h常规禁食、禁水，患者进入手术室后均给予心电、血压及脉搏监测，同时在患者上肢静脉处建立静脉通道，麻醉前给予0.5 mg阿托品（生产厂商:浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20053311）肌注和2 mg咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）肌注。

2.对照组

本组患者给予常规全身麻醉。术中给予静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、2～4μg/kg芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076）、1～1.5 mg/kg丙泊酚（生产企业：Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字J20080023）及0.2 mg/kg顺阿曲库铵（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869）进行麻醉诱导，2～3 min后即行气管插管，术中则给予5～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚和 0.05 ～ 0.25 μg·kg-1·h-1芬太尼静脉注射以维持麻醉。

2.研究组

本组患者给予全麻复合硬膜外麻醉。协助患者取左侧卧位，在其T8、T9椎间隙处行硬膜外穿刺，头端向上置管3 cm后协助患者取平卧位，并注入1.5%利多卡因（生产企业：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071）3～4 mL。初测麻醉平面处T4～T12之间时行面罩吸氧及全身麻醉诱导，诱导药物与对照组相同，术中硬膜外静脉注射顺阿曲库铵 0.6 mg/（kg·0.5 h）以维持肌松，0.375%布比卡因（生产企业：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839）3 mL/40 min以维持麻醉。

三、观察指标

1.疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者麻醉前麻醉后24 h疼痛程度进行评分，满分10分，分值越高则疼痛越强烈。

2.免疫功能

采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群比例，包括成熟T淋巴细胞（CD3＋）、辅助性 T 淋巴细胞（CD4＋）及辅助性 T 淋巴细胞与杀伤性T淋巴细胞的比值（CD4＋/CD8＋）。

3.恢复效果

记录两组患者麻醉后24 h苏醒时间、自主呼吸恢复时间及拔管时间，同时采用简易精神状态评价量表（MMSE）[4]评价两组患者麻醉后24 h认知功能情况，分值为0～30分，其中正常27～30分，认知功能障碍＜27分，分值越低则认知功能障碍越严重。

四、统计方法

将研究数据纳入SPSS 19.0软件包进行统计处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组VAS评分比较

麻醉前，两组VAS评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；麻醉后24 h，两组VAS评分均较麻醉前明显降低，研究组患VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.001）。 见表 1。

表1两组VAS评分比较 （±s）

表1两组VAS评分比较 （±s）

组别 n 麻醉前 麻醉后24 h t值 P值研究组 48 8.1±1.7 2.6±1.8 15.155 0.000对照组 45 8.4±1.9 3.9±1.5 12.621 0.000 t值 - 0.803 3.770 - -P值 - 0.424 0.000 - -

二、两组T淋巴细胞亚群比较（见表2）

麻醉前，两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；麻醉后 24 h，两组 CD3+、CD4+及对照组CD4+/CD8+均较麻醉前明显降低，但研究组麻醉后24 h CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。 见表 2。

表2两组T淋巴细胞亚群比例比较 ±s）

表2两组T淋巴细胞亚群比例比较 ±s）

注：*与麻醉前比较，P＜0.001

组别 n CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+麻醉前 麻醉后24 h 麻醉前 麻醉后24 h 麻醉前 麻醉后24 h研究组 48 72.39±8.74 63.69±8.21* 37.93±7.56 32.14±4.92* 1.31±0.35 1.23±0.21对照组 45 72.42±8.78 55.46±7.34* 38.12±6.14 26.27±4.85* 1.34±0.39 0.85±0.17*t值 - 0.017 5.084 0.133 5.790 0.391 9.553 P值 - 0.967 0.000 0.895 0.000 0.697 0.000

三、两组麻醉后恢复情况比较

研究组苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。研究组麻醉后24 h MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.001）。 见表 3。

表3两组麻醉后恢复情况比较 ±s）

表3两组麻醉后恢复情况比较 ±s）

组别 n 苏醒时间（min）恢复自主呼吸（min）拔管时间（min）MMSE评分（分）研究组 48 6.7±0.9 4.8±0.6 8.9±0.7 24.8±0.9对照组 45 8.4±0.8 6.1±0.9 11.5±0.8 27.5±0.7 t值 - 9.603 8.244 16.707 16.074 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

讨 论

近年来，随着医疗技术的发展，腹腔镜技术被逐渐应用到胃癌根治术的临床治疗中，该技术具有创伤小、患者痛苦小及麻醉后24 h恢复快等优点，因而被患者广泛接受。但大量临床研究发现，由于胃癌根治术手术时间相对较长，术中受体位变换、气腹建立等影响，患者机体损伤可能性增加，心肺储备功能受损，因此临床中对腹腔镜胃癌根治术的麻醉效果提出了更高的要求[5]。

腹腔镜胃癌根治术中，由于手术涉及区域的神经支配较为复杂，麻醉后24 h患者多易引发强烈疼痛，而疼痛情况不仅会影响患者预后及手术效果，同时长期持续疼痛极易引发相应并发症，影响患者病情恢复[6]。部分临床研究发现[7]，术中应用全身麻醉，疼痛刺激传入阻断并不完全，因此镇痛效果欠佳，而全麻复合硬膜外麻醉对患者机体具体双向阻断优势，能使切口与内脏的伤害性感受明显阻断，镇痛效果较佳，从而降低对患者循环功能的影响[8]。本次研究结果显示，麻醉后24 h研究组VAS评分明显低于对照组（P＜0.001）。结果表明与单纯的全身麻醉相比，全麻复合硬膜外麻醉对切口及内脏的伤害性刺激的阻断作用更强，镇痛效果更佳。

有研究表明，T淋巴细胞亚群是检测患者肿瘤细胞免疫调节水平的主要标志，其中CD3+作为成熟性T淋巴细胞，协助T细胞抗原受体识别抗原决定簇，CD3+水平下降会导致机体免疫功能降低，CD4+则是辅助性T淋巴细胞，协助B细胞分化进而产生抗体，CD4+/CD8+则是评估肿瘤患者免疫功能的重要指标，该比值与细胞免疫功能呈正相关[9]。由于胃癌患者自身机体免疫较低，且后麻醉及手术影响，极易导致患者机体内部环境紊乱、内脏受损、机体免疫力进一步下降。部分研究发现，硬膜外麻醉可明显阻滞减少神经冲动，同时利用利多卡因减少茶酚胺分泌，进而减少免疫抑制[10]。本次研究结果显示，麻醉后24 h两组CD3+、CD4+及对照组CD4+/CD8+水平均较麻醉前明显降低，但研究组麻醉后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相对较稳定，降低幅度明显小于对照组。结果表明，全麻复合硬膜外麻醉对免疫功能下降具有积极的抑制作用。

此外，因胃癌患者自身机体代谢能力较低，且腹腔镜下胃癌根治术中机体损伤较大，而导致患者麻醉后24 h出现认知功能障碍，严重影响着患者术后机体恢复[11]。且部分研究认为，患者年龄、麻醉、手术创伤及失血量与其认知功能障碍密切相关[12]。本次研究结果显示，研究组麻醉后24 h MMSE评分显著高于对照组（P＜0.001）；且研究组苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于对照组（P＜0.001）。结果表明，全麻复合硬膜外麻醉可明显缓解患者认知功能障碍，促进患者麻醉后机体恢复。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术中应用全麻复合硬膜外麻醉，能明显提高镇痛效果，抑制免疫功能下降，缓解认知功能障碍，并促进患者麻醉后机体恢复，具有临床推广应用价值。