腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的老年胆囊结石

马文良 朱璞太

胆囊结石是一种常见病，我国的发病率为6%～9%[1-3]。由于肝硬化患者的肝脏纤维化导致静脉高压症、脾功能亢进、肝脏功能降低、胆道反复感染、胆汁分泌异常导致胆囊收缩功能减弱等形成胆结石，肝硬化患者的胆囊结石发病率是非肝硬化患者的2倍[4]。肝硬化患者静脉高压症和凝血功能障碍增加手术的风险和并发生的发生率[5-6]，其手术难度较非肝硬化患者高，曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症[7]。随着社会的发展，老龄化的趋势越来越显现，合并肝硬化的老年胆囊结石患者越来越多，由于基础疾病较多、身体情况较差、加大了手术的风险和并发症的发生。术前应充分评估患者手术适应症和耐受力[8-9]，做好充分的术前准备，并选择创伤小、手术时间短、并发症较低的手术方式对合并肝硬化的老年患者有重要意义。因此，本文探讨了腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的老年胆囊结石的相关手术指标、并发症的发生情况和肝功能相关指标的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年12月至2017年12月我院诊治的肝硬化合并胆囊结石的老年患者60例。其中，采用腹腔镜胆囊切除术（观察组）31例，采用小切口胆囊切除术（对照组）29例。观察组男16例，女15例；年龄65～79岁，平均（75.13±2.94）岁；病程 0.8～9年，平均（2.95±2.27）年；单发结石 12例，多发结石 19例；结石直径 3～18 mm，平均（8.03±4.36）mm；胆囊壁厚 2～6 mm，平均（3.09±1.11）mm；代偿期肝硬化 20例，失代偿期肝硬化11例，肝炎后肝硬化23例，其他类型肝硬化8例；肝功能Child-Pugh分级A级22例，B级9例。对照组男15例，女14例；年龄66～80岁，平均（74.97±3.53）岁；病程0.5～10年，平均（3.11±2.39）年；其中单发结石 11例，多发结石18例；结石直径3～20 mm，平均（8.14±4.24）mm；胆囊壁厚 2～8 mm，平均（3.13±1.36）mm；代偿期肝硬化17例，失代偿期肝硬化12例，肝炎后肝硬化20例，其他类型肝硬化9例；肝功能Child-Pugh A级21例，B级8例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

1、纳入标准

①经B超等检查确诊为胆囊结石；②肝功能Child-Pugh A或B级；③年龄≥65岁。

2.排除标准

①合并胆管病变；②脾脏明显肿大、食管胃底静脉曲张；③肝硬化导致上消化道出血；④其他严重基础病。

二、手术方法

1.对照组

对照组患者采用小切口胆囊切除术（MC）治疗，在全麻和B超引导下手术，手术切口位于右上肋缘下5 cm，暴露胆囊和Calot三角，采用电凝钩和电凝法分离切除胆囊，无胆瘘和出血后缝合。

2.观察组

观察组患者采用腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，患者全麻后建立人工气腹，维持腹内CO2分压在13～14 mmHg，手术孔数依患者的具体情况而定，仔细解剖Calot三角，分离胆囊动脉和胆囊管，以钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，顺逆相结合切除胆囊。术后解除气腹。

两组患者均进行常规术后抗生素治疗，并对切口定期换药。

三、观察指标

①观察两组围术期各指标情况，包括手术切口的长度、手术时间、术中出血量和恢复时间。②记录术后肝功能衰竭、肺部感染和切口感染的发生率和总发生率。③术后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪 （奥林巴斯AU5400）对丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）和白蛋白（ALB）进行检测。

四、统计方法

采用SPSS 18.0软件对研究数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组围术期观察指标对比

观察组切口长度、手术时间和恢复时间显著短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表 1。

二、两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率为12.90%，显著低于对照组的34.48%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1两组围术期观察指标对比 （±s）

表1两组围术期观察指标对比 （±s）

注：* 采用 t′检验

组别 n 切口长度（mm） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 恢复时间（d）观察组 31 3.51±0.65 40.12±11.65 27.98±8.36 7.54±2.13对照组 29 4.65±1.02 85.64±10.13 38.85±9.64 10.65±3.12 t值 - 4.719* 16.102 4.675 4.479*P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

表2两组术后并发症发生率比较 [n（%）]

三、两组术后肝功能指标对比

观察组丙氨酸转氨酶 （ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）水平显著低于对照组，而白蛋白（ALB）水平显著高于对照组，差异均有统计学意义 （P<0.001），见表 3。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少等特点，在临床得到了广泛的应用。随着医学技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术在一些并肝硬化的胆囊结石患者中得到了应用，但应当严格筛选适应症。对医生的操作要求较高，需要长时间的经验积累。小切口胆囊切除术是以开腹手术为基础发展完善形成的，相对于开腹手术创伤小、切口小、术后疼痛减少、恢复较快、并发症的发生率低[10]，且对医生的操作和器械的要求较低。老年患者由于合并基础病较多、身体免疫功能较差等原因手术的风险和并发症较高，对于老年患者应选择创伤小、并发症少、利于恢复的手术方式。因此，本文探讨了腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的老年胆囊结石的相关手术指标、并发症的发生情况和肝功能各个指标的影响。

本研究中腹腔镜胆囊切除术切口短、手术时间短、术中出血量少且术后恢复快。可能是由于腹腔镜胆囊切除术本身为微创手术，且随着医学技术的发展，微创术式的优点得到了充分的体现，同时腹腔镜提供放大后的视野，更加清晰，避免了周围组织的损伤，减少对机体的创伤，减少了术中出血量并利于术后恢复。另外，由于腹腔镜手术腹腔脏器不会暴露在空气中，发生感染的机会减少，且可有效控制手术视野被渗血污染，因此，有效减少了感染等并发症的发生，同时也降低了老年患者的经济负担[11]。

本研究还发现，观察组肝功能各指标均优于对照组。提示腹腔镜胆囊切除术对患者的肝功能影响较小。小切口胆囊切除术对肝功能的影响主要是与术中肝脏牵拉、挤压和肝脏血流的影响有关[12]。腹腔镜胆囊切除术需要建立CO2气腹，而气腹压力越高对肝脏的影响越大[13]，本研究在保证手术的情况下采用低压CO2气腹，对患者的肝功能影响降到最低。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的老年胆囊结石切口小、手术时间短、术中出血量少、恢复时间短、并发症发生率低，且对肝功能影响小，利于合并肝硬化老年患者术后康复。但由于腹腔镜胆囊切除术对操作和器械要求高，部分基层医院没有配套的设备和仪器，且小切口手术总治疗费用低，对于基层医院和老年患者可根据具体情况选择适合的手术方式。

表3两组术后肝功能指标比较 ±s）

表3两组术后肝功能指标比较 ±s）

注：* 采用 t′检验

组别 n ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/dl） TBIL（μmol/L）观察组 31 20.51±5.65 18.02±5.08 3.12±0.65 11.24±3.39对照组 29 25.36±6.38 22.58±5.56 2.58±0.37 15.62±4.68 t值 - 3.122 3.320 3.986* 4.128*P值 - 0.003 0.002 0.000 0.000