内镜下黏膜剥离术与黏膜切除术对上消化道早癌的疗效及并发症对比

李蕾蕾 李 强

我国消化道肿瘤的发病率长期处于各类恶性肿瘤前列，严重危害居民的健康水平。消化道肿瘤的临床症状不典型，多数患者发现时已经处于晚期，给治疗和预后带来很大困难。近些年来随着消化道内镜诊疗技术的发展以及人们对自身健康状况的关注，消化道早癌的检出率有上升趋势。消化道早癌是指癌细胞浸润局限于黏膜层或黏膜下层的消化道癌症[1]，包括早期食管癌、早期胃癌及早期大肠癌。因疗效确切及复发率低，传统治疗方法首选外科手术，但是却存在创伤大、术后恢复慢、并发症发生率高等缺点，而黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection,ESD）与黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）的发展弥补了外科手术的不足。ESD在治疗消化道早癌的临床疗效方面与传统外科手术相比差异不显著[1]。且ESD在手术创伤、术后恢复、并发症发生率等方面均显著优于外科手术。但ESD和EMR两种治疗方法均有局限性，目前国外已有文献对两种治疗方法进行比较的报道研究，国内也偶有报道。本研究通过回顾性分析我院采用ESD和EMR治疗消化道早癌的治疗情况，对比两者的疗效及并发症情况，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年5月至2017年5月于我院经临床检查及病理确诊行ESD或EMR治疗消化道早癌的106例患者，诊断标准参考美国癌症联合会消化道早期或癌前病变诊断标准（2010）[2]。术前均告知患者疾病可选的手术方法及可能出现的风险，根据患者自愿选择的治疗方法分为ESD组和EMR组。术后病变组织均送病检确诊。其中，ESD组50例，男性 33例，女性 27例，平均年龄（58.4±6.7）岁；EMR 组56例，男性31例，女性25例，平均年龄（60.1±8.2）岁。两组性别、年龄等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、治疗方法

所有患者术前均完善相关检查，排除禁忌症。ESD治疗方法参考文献[3]，利用肿瘤组织不被1.5%卢戈液着色的原理做标记，沿着肿瘤边界外5 mm处每隔2 mm做一标记。黏膜下层注射液体与固有肌层分离，便于完整切除肿瘤，同时减少出血及穿孔。若病变范围较大，则注射液中加用1%透明质酸钠。采用钩刀沿标记外沿环形切开，若肿瘤范围较小，直接使用圈套器剥离，若范围较大或伴有溃疡时，应通过黏膜下注射保持病灶部位充分抬举，然后再剥除。术中根据病灶情况选择合适的治疗内镜和附件。术后对创面进行预防性止血处理。EMR治疗方法参考文献[4]，首先在距病灶边缘5 mm处做标记点，用内镜注射针在病灶周黏膜下注射生理盐水+透明质酸钠+美兰，使黏膜与肌层分离，呈抬举征阳性，避免切除时损伤肌层，降低出血及穿孔发生率。若病灶直径＞20 mm，则使用圈套器分次切除，注意观察出血情况，及时做相应处理。术后送检病变组织进行组织病理学检查。术后3月进行复查。

三、观察指标

观察比较两组手术时长、病变直径、一次性切除率（病灶一次性完整大块切除）、出血率（术中或术后出血）、穿孔率（内镜检查发现穿孔或术后影像学检查发现腹部游离气体）、复发率。

四、统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

结 果

一、手术时间及病灶切除情况比较

ESD组手术时间显著长于EMR组,差异有统计学意义（P＜0.001）；ESD组病变直径显著大于EMR组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。ESD组一次性切除率为96.00%（48/50），明显高于与 EMR 组的 83.93%（47/56），差异有统计学意义（χ2＝ 4.139，P ＝ 0.042）。

表1两组手术时间及病变直径比较 （x±s）

二、术后并发症情况

ESD组出血率（34.00%）和穿孔发生率（10.00%）均显著高于EMR组 （10.71%，0.00%），差异均有统计学意义 （P＜0.05）。EMR组局部复发率（16.07%）显著高于ESD组（P＜0.05）。 见表 2。

表2两组术后并发症情况比较 [n（%）]

讨 论

经过近年来科技水平的发展，内镜黏膜剥除术（ESD）和起源于20世纪80年代日本的内镜黏膜切除术（EMR）已逐渐取代了传统外科手术或腹腔镜手术，成为某些消化道肿瘤（如早癌、癌前病变等）的标准治疗模式。ESD和EMR与外科手术相比，具有微创性、完全切除率高、恢复快、费用低等优点，有文献报道早癌EMR术后5年生存率与外科手术相比差异不显著[1]，远期效果较好。

张志宏等[5]的研究指出ESD治疗胃食管早癌的病变范围明显大于EMR。本研究结果显示ESD组的平均病变直径大于EMR组，表明ESD可能更适合治疗病变范围较大的消化道早癌。经过组织病理学分析确认，本研究ESD组一次切除率 96.00%（48/50）， 明显高于 EMR 的 83.93%（47/56），两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。一次性切除率与肿瘤的残留及复发情况显著相关，结果表明，ESD组的复发率显著低于EMR组。因此，可以认为相同条件下ESD治疗的疗效优于EMR。

比较两组并发症情况可知，ESD组出血发生率显著高于EMR组，分析原因可能是由于ESD组手术相对复杂，对于术者的手术操作技术要求较高，且总体手术时间显著长于EMR组，而EMR手术则相对较简单，加之手术侵袭性低，因此出血率较低。刘岚等[6]通过对11篇文献共5 003例患者的META分析结果显示，ESD组穿孔率显著高于EMR组。本研究通过对两组间穿孔率的比较发现，ESD组患者的术后穿孔率显著高于EMR组，以上结果均提示ESD手术方法的安全性低于EMR，与贺琼等[7]研究的结论不同。分析可能是病变自身的特性以及研究对象间存在个体差异有关。一旦在手术过程中出现穿孔，应视情况采取相应的抢救措施，若穿孔严重则需转外科手术抢救。有文献指出，黏膜下层注射透明质酸钠能预防穿孔，令ESD治疗的安全性提高。

综上所述，与EMR相比，ESD一次切除率较高，术后局部复发率较低，总体治疗疗效较好，但是ESD对手术操作者的要求较高，手术时间较长，并且存在出血及术后穿孔并发症较高的风险，在今后工作中应该注意培养操高水平的操作医师。而EMR由于侵袭性较小，安全性相对较高，但是却存在术后局部复发率较高的缺点。随着两种治疗方法在临床上的推广应用，进一步提高治疗效果，缩短手术时间及减少并发症的发生率是临床工作者们应该关注的重点。