合理安全输液整合管理的设计与实践

■ 王 栋 龚志成 雷光华

静脉用药是临床治疗最主要方式之一，具有药效迅速、剂量易控、效果可靠等优点，在治疗疾病中发挥着重要的作用。然而，静脉用药的安全风险较高、机体适应性较差，临床上容易引起各种非治疗效应，不仅可能影响治疗效果，甚至有时危及患者生命。整合医学(holistic integrated medicine，HIM)理念近年来成为医学界广泛研究的热点而备受关注[1]。为了进一步规范静脉输液管理，中南大学湘雅医院基于整合理念开发了“医-药-护”三位一体闭环式合理安全输液预警监控系统，初步建立了合理安全输液整合管理的思路和模式。

1 基于整合理念开展合理安全输液管理的必要性

1.1 合理应用输液治疗需要高度关注

静脉用药是临床上应用最为广泛的给药途径之一，2010-2014年我国医保住院病人的注射剂使用率均保持在94%以上[2]。目前学术界普遍认为我国存在静脉输液过度使用的问题[3-4]，国内医疗卫生机构并未严格遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的用药原则。患者对输液治疗作用的“迷信”以及对其可能 的危害认识严重不足，医生处于对可能因为治疗手段不及时所致医疗纠纷的担忧，以及存在有些医生对于某些药物的性质、特点和正确给药途径的掌握不全面，诸多因素[5-6]使得过度输液问题从单纯的技术性问题转变成了一个政策性、技术性、社会性相互作用的公共管理问题。因此科学防范输液风险、提倡合理安全输液已成为医疗管理部门亟待解决的一个重要问题。

1.2 合理安全输液管理需要融入整合思维

整合医学是将医学各领域先进的知识理论和临床各专科有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[7]。就静脉输液特点而言，其是一项贯穿治疗全过程的工作，涵盖了给药方案制定、静脉药物配置、工具选择、护理操作、不良反应监测等一系列内容，涉及医师、药师和护师专业技术人员，任何一个环节的疏忽都有可能导致输液安全不良事件，因此合理安全输液管理需要一套综合解决方案。本文提出的合理安全输液整合管理是指基于整合医学理念，充分利用“医-药-护”跨学科的专业资源，借助智能推理判断、大数据等信息技术将静脉输液的基本要素及其内在关联进行重构并形成相互制约、全程监测的管理体系的过程。

2 合理安全输液整合管理设计原则和基本框架

合理安全输液整合管理体现的是一种医疗质量安全管理的理念以及管理制度和流程的重组，其中输液管理的要素对整合设计尤其重要，不同的层次和类别要素，其对应管理资源也不同。具体而言，主要包括管理规则、治理结构、数据资源3类基本要素。本研究依托信息技术开发的“医-药-护”合理安全输液预警监控系统基本实现了各要素的整合，其基本框架如图1所示。整个框架设计遵循以下4方面原则。

2.1 一致性原则

整合的各要素尽管内容和性质不同，但必须建立在目的一致的基础上，否则会出现管理松散问题。本研究管理设计紧紧抓住静脉用药这一关键，然后根据不同管理要素特点实现专项整合及有效衔接。

图1 依托预警监控系统建立合理安全输液整合管理框架

2.2 系统性原则

整合过程以系统优化和内部协调为目标，以治理结构为例，重点将各个部门的专项职能和管理指标从医院层面整体设计，实现管理平台化从而协调各个部门的需求，而且不影响原有管理结构的基本职能。

2.3 实用性原则

合理安全输液管理尤其注重实用，紧密结合临床应用的具体需求，主要体现在支持临床工作和提升服务效率，不影响临床流程、不增加医务人员负担，同时兼顾合理性和安全性问题的预警监控。

2.4 创新性原则

管理整合本质上是一种动态创新过程，为了减少整合成本引入了大数据、智能推断等前沿技术，结合系统知识库的创新和持续改进来进一步提升整合效果。

3 合理安全输液整合管理实践

3.1 管理规则有效整合提升临床可用性

通过实时监测、及时干预实现合理安全输液，其应用标准和规则体系的普适性、方便性和临床医务人员的接受程度至关重要。本研究围绕临床医师、药师、护师共同主导知识规则库的原则，在国内未形成统一的标准规范情况下，以中国药典、临床诊疗指南、临床用药指导原则、药品说明书作为主要依据，结合临床医师的实践经验作为补充；护理规则库则引入WS/T 433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》及美国INS《输液治疗实践》，兼顾政策和前沿学术要求。同时建立健全规则体系的完善流程，特别对超说明书使用问题实行开放式监控管理。

3.2 完善医院行政管理体制

预警监控系统整合了“医-药-护”三方管理资源和治理结构。在医师管理平台，主要依靠静脉输液前评估、实时预警干预、管理指标反馈提醒等方式规范医生行为，强调合理性；护师管理平台具备输液警示项目提醒、工具辅助决策、不良反应监控3个功能，实现安全管理；药师管理平台以自动审方、输液指征把控、特殊人群监测、超说明书用药审核为主要抓手，协助药师开展合理性和安全性评价工作；行政职能部门可通过可视化界面了解相关管理指标的变化趋势，从而开展科学的管理和决策。整个平台实现全流程闭环式管理，能有效地降低医院质量安全管理成本。

3.3 大数据资源有效整合助力科学研究

为了解决科学研究的推广应用效率不高的问题，合理安全输液预警监控系统除了信息产品定位外，还进一步外延了其大数据系统和临床科研资源库的功能，并通过共建共享不断完善建设科技成果转移和转化平台，为临床研究成果产出提供了基础保障。

4 合理安全输液整合管理初步体会

4.1 转变思路推进合理用药管理

合理用药是以当代药物和疾病的系统理论和知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物[8]。“合理”是一个相对概念，会随着学科特点、技术发展、认知深入而不断变化。因此临床合理用药是一个动态的系统工程，面临着难以全面评价、过于强调个案、跨学科共识少、业界影响较低等难点和困境。本研究提出以给药途径和给用剂型为突破口，暂时避开临床用药的相关复杂问题，聚焦重点以形成最大程度的多学科共识，积极探索构建合理安全输液的综合管理模式，从而为合理用药管理提供新的管理方法和思路。

4.2 整合创新提升协同管理效能

整合医学的核心是单一性向多元化转变，专科化向跨学科转变的一种资源整合思路和行动指南[9]。医院管理发展需要整合思维实现创新突破，一方面解决多学科的“系统孤岛”问题，转变药事服务和管理的业务孤立状态，提升管理的执行效率以及反馈的及时性和准确性；另一方面结合现代信息技术解决“信息孤岛”问题，综合多学科业务系统积累的有效数据，发挥不同系统协同的效用，从而提升管理决策支持程度和科研价值。本系统将静脉输液这一个连续却又分散的医疗过程通过数字化界面重新整合成一个可视的连续活动，通过实时监测，可以及时干预不合理的输液，同时也可以及时发现和科学处理输液不良反应，从而全面实现合理安全输液。