2种麻醉方式对快速康复外科结肠癌根治术患者术后炎症反应的影响

张雪蓉, 秦建华, 朱 钧

(新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科， 乌鲁木齐 830001)

结肠癌是中老年人常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除依然是目前最有效的治疗方法，如何使手术患者围手术期创伤应激反应及并发症降到最低，维持机体功能及内环境稳定，促进患者快速康复，缩短住院时间，减少术后并发症是快速康复外科所关注的问题。而已有研究表明，不同麻醉方式与患者细胞免疫和炎性因子释放密切相关[1-2]。本研究旨在探讨不同麻醉方式对快速康复外科(ERAS)结肠癌根治术患者的术后炎症反应的影响，以期为该类患者的术后康复提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，所有纳入研究患者及家属对本研究内容知悉，并签署知情同意书。选择自2016年1月-2017年1月，在我院普通外科行腹腔镜下微创小切口结肠癌根治术，符合纳入标准的患者100例，年龄40～65岁。纳入标准：(1)无严重消瘦或肥胖的患者，18 kg/m2<体质指数(BMI)<28 kg/m2；(2)术前均经明确诊断证实结肠癌，未合并出血、穿孔、梗阻等并发症，且无重要脏器(心、肺、脑、肝、肾)功能障碍及无代谢性疾病、自身免疫性疾病的患者；(3)术前Dukes分期为Ⅰb～Ⅲa，拟行结肠癌根治术的患者；(4)术前未接受新辅助化疗患者。排除标准：(1)术中需改变手术术式的患者；(2)术中出现严重心血管并发症患者，如心律失常、心肌缺血、脑出血、肺栓塞等；(3)硬膜外麻醉失败的患者；(4)术中出现大出血，失血性休克患者。

1.2方法

1.2.1 分组方法 100例符合纳入标准的患者，按照随机数字表随机分为观察组和对照组，每组50例，所有患者围术期均应用快速康复理念管理。术前2组患者性别比、年龄、体质指数、手术持续时间、手术出血量的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般情况的比较

1.2.2 术前准备 术前医护人员(外科大夫、本科室护士、麻醉医生、手术室护士)对患者进行积极宣教，减轻患者的心理负担，缓解患者紧张、恐惧情绪，征得患者及家属的配合；积极纠正贫血、低蛋白血症，积极有效控制血压、血糖，术前给予镇静剂；肠道准备：术前1 d口服聚乙二醇电解质散,不予机械性灌肠,术前零点开始禁食，术前2 h饮用12.5%的葡萄糖200 mL；术前不常规留置胃肠减压管。

1.2.3 术中措施 术中常规监测体温，维持室温23℃、应用保温毯、输液加温仪及腹腔冲洗液加温(37℃)等措施使患者鼻咽温维持在37℃左右；控制输液量，严格计算患者所需的补液量，合理补液；腹腔引流管应选择性使用，不作为常规应用，在一些特殊情况如吻合较多、吻合口血供差、患者体质弱、消瘦等，则视手术具体情况留置引流管，术后尽早拔管。

1.2.4 术后措施 术后早期进食，术后6～24 h内少量饮用白开水，术后第2天进食少量流质，术后第3天完全口服液体及流质饮食，停止静脉输液；早期下床活动，术后第l天下床活动，并逐渐增加活动量；均在麻醉诱导后放置导尿管，术后24 h内拔除。

1.2.5 观察组处理措施 采用全麻复合硬膜外麻醉，选取T9～10椎间隙行硬膜外穿刺置管术，头向置管3～5 cm。给予2%利多卡因5 mL试验剂量，确认硬膜外麻醉效果确切后行全麻诱导，麻醉诱导用药：静注咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，丙泊酚注射液0.5～1 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液3～6 μg/kg，注射用苯磺顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后连接呼吸机行机械通气，呼吸参数为：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，I∶E为1∶2，监测呼末二氧化碳(PETCO2)，并根据PETCO2调节潮气量及呼吸频率。术中泵注：盐酸瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚注射液2～6 mg·kg-1·min-1，苯磺酸顺阿曲库铵0.1～0.15 mg·kg-1·min-1维持麻醉。手术开始前10 min给予0.75%罗哌卡因7～10 mL。术中追加4～6 mL/h维持量。术后用硬膜外镇痛泵，配方：罗哌卡因200 mg，加生理盐水稀释至100 mL。PCA设置为：背景剂量2 mL/h，Bolus剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.2.6 对照组处理措施 采用单纯气管插管全身麻醉，麻醉诱导药物、方法、术中维持药物、呼吸参数设置同观察组。术后使用静脉镇痛泵，配方：枸橼酸芬太尼注射液16 μg/kg，盐酸托烷司琼注射液10 mg，加生理盐水稀释至100 mL。术后PCA设置同观察组。

1.3观察指标分别于麻醉诱导前30 min(T0)、手术进行后2 h(T1)、手术结束后3 h(T2)、手术后6 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)不同时点抽取两组患者外周静脉血，测定血清炎症因子白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)水平。IL-6及IL-10采用酶联免疫吸附法进行测定，TNF-α采用放射免疫法进行测定，CRP免疫比浊法进行测定。随访2组患者术后第1天的疼痛视觉模拟评分法(VAS评分,VAS评分标准：分数为0～10分，分数越低，患者疼痛程度越轻),并详细记录恢复情况，包括术后首次肛门排气时间、首次排便时间、下床活动时间及住院天数。

2 结果

2.12组患者各时点炎症因子水平的比较2组患者T0时间点IL-6、TNF-α、CRP、IL-10的水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较,2组患者T1、T2、T3、T4、T5时间点的血清IL-6、TNF-α、CRP、IL-10水平明显升高，差异有统计意义(P<0.05))；与对照组比较，观察组患者T1～T5各时刻IL-6、TNF-α、CRP、IL-10的水平明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者各时点炎症因子水平的比较(±s, pg/mL)

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组内T0时间点比较，ΔP<0.05。

2.2术后恢复情况术后1 d观察组患者的VAS评分明显低于对照组，维持在轻度疼痛的水平，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的术后首次肛门排气时间、首次排便时间及下床活动时间早于对照组，住院天数短于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后恢复情况比较

注：与对照组比较,*P<0.05。

3 讨论

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念和路径在我国外科领域有了较为迅速的发展和应用，其核心理念是以循证医学和多学科交叉合作为基础，兼顾患者基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况，围手术期采取一系列优处化理措施，以减少手术病人生理及心理的创伤应激，减少术后并发症，促进患者快速康复[3-4]。麻醉科在ERAS的实施中占据主导地位。因此本研究拟制定规范的麻醉优化管理方案促进胃肠ERAS技术在临床推广应用。

手术创伤、疼痛刺激、不同麻醉方法可以激活外周免疫系统，引起炎症因子释放，炎症反应是机体应对感染和创伤的基本保护性反应[5-6]。IL-6、TNF-α、CRP等均是创伤应激的敏感指标，能反应创伤患者的病情，评价炎症反应的严重程度。因此通过早期监测这些重要指标，采用适当的措施减轻应激反应从而阻止炎症反应的瀑布样发展，以有效降低患者术后死亡率。当机体受到刺激时，IL-6、TNF-α、CRP等炎性症因子水平显著升高，而炎症因子的水平与患者的预后有一定的关系。IL-10作为一种抗炎性细胞因子和免疫抑制剂，在炎症反应中与IL-6的变化趋势具有良好的相关，当机体炎症因子增加时，IL-10分泌相应增加，以平衡炎症因子对机体的创伤效应[7-9]。CRP是一种组织损伤、免疫反应及急性炎症时出现的典型急性时相蛋白，出现的早且快，且和炎症及损伤的严重程度成正相关[10]。本研究选择结肠癌根治术患者作为研究对象，采用腹腔镜下微创小切口的术式，此类手术创伤程度较大、时间较长，本研究通过优化麻醉方法，术后有效镇痛等措施与传统麻醉方案对比，判断能否减少患者创伤应激反应，降低术后并发症，加速患者术后康复。本研究结果发现观察组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平在术后3、6、24、48 h均明显低于对照组；术后3、6、24、48 h观察组血清IL-10水平也明显低于对照组。分析可能的原因：可能与麻醉管理有关，2组术式相同产生的创伤也相同，对照组采用单纯全身麻醉仅能够使患者中枢神经系统受到暂时性抑制，使手术顺利进行，但交感神经低级中枢的传导作用依然存在，无法完全阻滞患者机体的有害刺激和炎症反应[11]。对于手术持续时间长、操作范围广的结肠癌手术，单纯全身麻醉不利于减轻患者机体的应激和炎症反应[12-13]。本研究结果显示观察组采取硬膜外麻醉复合浅全麻及硬膜外术后镇痛能较好地抑制应激反应，是因其不仅可以抑制手术区域神经元的兴奋性，还可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少，同时还能抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇分泌减少[14-15]。本研究对2组患者术后恢复情况的访视发现：观察组患者的VAS评分明显低于对照组，术后首次肛门排气时间、首次排便时间及下床活动时间明显早于对照组，住院时间短于对照组，进一步证实硬膜外复合全身麻醉能有效抑制创伤应激反射和炎症反应，有助于患者术后早日康复。同样在开腹腹部手术的研究中也发现，复合硬膜外的全麻患者的术后IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平等明显下降[16]。有研究发现[17]，直肠癌患者手术使用复合硬膜外的全麻的麻醉方式，患者术后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平等明显下降。国内外现有许多研究表明，单纯全麻的麻醉方式对肿瘤患者细胞免疫的抑制明显小于硬膜外复合全麻者，且远期预后较差[18-19]。

综上所述，结肠癌患者硬膜外复合全身麻醉方法，安全性高，能有效阻止炎症因子过度表达，减轻应激反应，有利于患者术后早期康复，值得在临床上推广和应用。