深圳市罗湖区老年2型糖尿病患者药物治疗管理模式探讨

邱珊娇 任力杰 黄文静

1. 深圳市罗湖区人民医院，广东深圳 518005；2. 深圳市第二人民医院，广东深圳 518035

糖尿病是以胰岛素分泌缺陷或作用缺陷导致的血糖增高为特征的代谢疾病，多为老年群体，具有并发症多、病程长、致残率高的特征，不仅对患者的身体健康造成巨大威胁，也给社会经济上带来巨大负担[1-2]。我国现行的管理模式为医院社区管理模式，患者仅在社区卫生中必或综合医院就诊时受到医生提出对病情发展的解释和一些提醒，忽视了系统的健康教育和自我管理能力的培养。药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）服

务的概念由美国学者在2004 年提出，主要是通过提供个体化的服务及优化患者个体治疗方案[3]。本研究拟借鉴美国MTM 模式，结合黄贝岭社区签约家庭医生2 型糖尿病老年患者的实际情况，探讨有效的药物管理对改善社区老年2 型糖尿病病情、生活质量及延缓相关疾病并发症的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 本研究于2015 年1 月～ 2016 年1 月期间采用便利抽样法，选取经济条件、人口学特征、卫生

服务状况特征均能代表黄贝岭社区发展水平的2型糖尿病老年患者55 例，男24 例，女31 例，全程完成干预52 例，中途失访3 例。

1.1.2 纳入标准[1]（1）年龄＞ 60 岁；（2）已签约家庭医生；（3）符合2013 年《中国2 型糖尿病防治指南》诊断标准；（4）黄贝岭社区居住满3 年及以上的人口；（5）患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）年龄＜ 60 岁；（2）有增殖性视网膜病、糖尿病肾病四期以上；（3）有精神病病史或脑部严重性疾病；（4）合并其他内分泌疾病；（5）视力听力残疾，影响与人沟通；（5）中重度认知障碍。

1.1.4 分组方法 患者于2015 年7 月～ 2016年1 月期间开始实施MTM 模式，采用中文版8 条目Morisky 用药依从性问卷评估服药依从性，其中＜ 6 分为不依从组，6 ～ 8 分为依从组。依从组（42例）：男18 例，女24 例，平均年龄（64.1±12.5）岁，干预前空腹血糖（8.42±1.22）mmol/L，餐后2h 血糖（12.36±1.82）mmol/L，病程（12.87±4.52）年；不依从组（10 例）：男4 例，女6 例，平均年龄（63.9±12.0）岁，干预前空腹血糖（8.38±1.19）mmol/L，餐后 2h血糖（12.03±1.75）mmol/L，病程（12.48±4.27）年。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者均通过问卷调查方式进行相关的问诊和资料登记，内容包括题目、前言、调查须知、基本资料、问卷调查等，其中调查须知由专业医护人员对患者进行讲解，使患者充分了解本研究的作用并签署同意书，调查问卷包括糖尿病相关知识知晓率问卷《 密歇根糖尿病知识问卷量表的中文版》、糖尿病人自我管理行为量表采用《中文版糖尿病自我管理水平测试量表》、抑郁自评量表采用《简易版的老人抑郁量自评表（GDS-15）》、用药依从性问卷采用《中文版 8 条目 Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）》[4]。

1.2.2 指标检测 患者均检测血常规、血糖等，即所有患者禁食12h，次日采血管取肘静脉血6mL 置入无菌抗凝试管，棉签止血，取适量血液样本进行血常规检查，取适量血液样本于2h 内通过全自动离心分离机以1500r/min 速度分离血清，取适量上清液采用ELISA 法检测血液相关指标，采用日立全自动生化分析仪测定血糖等，所有操作均严格依据相关规定和说明书进行，完毕后常规记录和收集数据资料。1.2.3 MTM 模式干预 MTM 模式的服务包括5 个核心元素：药物治疗回顾（MTR）、个人药物记录（PMR）、药物相关活动计划（MAP）、干预和/ 或提出参考意见、文档设置，其工作模式示意图见图1[4-5]。本研究对依从组每月进行1 次面访，每2 周1 次电话随访，并按实际情况的需要增加随访次数，面访每次20 ～ 30 分钟。面访由全科医师、临床药师执行，电话随访由全科护士执行，根据解决患者用药问题的需要安排随访。

图1 MTM模式流程图

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS20.0 对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。对服药依从性的相关硬性因素采用单因素分析法分析，对服药依从性的危险因素的筛选采用多因素非条件Logistic回归分析，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料分析

本研究入选55 例2 型糖尿病老年患者，失访3例，全程参与干预52 例，其中男22 例（42.13%），女 30 例（57.69%）；年 龄 60 ～ 70 岁 者 28 例（53.85%），70 岁以上者 22 例（46.15%）；文化程度为小学及以下有30 例（57.69%）；使用医保者43例（82.69%）；人均月收入在2500 元以下有40 例。

2.2 MTM模式干预前老年2型糖尿病服药依从性的多因素非条件Logistic回归分析

实施MTM 模式干预前对老年2 型糖尿病患者进行多因素非条件Logistic回归分析结果显示，低自我管理水平、低文化程度、低经济收入、低糖尿病知识、独居、抑郁是社区老年2 型糖尿病患者服药依从性的独立危险因素。见表1。

2.3 MTM模式实施前后的干预效果比较

MTM 模式干预过程中，在服药依从率、糖尿病知识知晓率、自我管理水平方面，干预前数据与干预3 个月时及干预结束时的数据相比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。在抑郁状况以及血糖、血压、体质量指数达标率方面，干预前数据与干预结束时数据有显著差异性（P＜ 0.05）。见表2。

表2 MTM模式实施前后的数据比较

表1 MTM模式干预前老年2型糖尿病服药依从性的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年2型糖尿病服药依从性的影响因素分析

本研究中2 型糖尿病患者的女性数量多于男性，与既往的许多研究相似[6-9]，而研究对象的平均年龄为64 岁，明显高于一些糖尿病相关的研究[6-9]，这是因为社区老年2 型糖尿病患者易受外界因素的影响，包括疾病相关并发症、生活环境、经济因素的不确定性更大，对患者的服药依从性均存在不同程度的影响。在本研究中应用MTM 干预前，根据问卷调查的结果，黄贝岭社区老年2 型糖尿病患者的服药依从性是在比较低的水平，而低文化程度、低经济收入及独居是影响用药依从性的重要因素。分析原因，首先可能是部分老年患者未能认识到糖尿病的潜在危害，未能了解坚持规范的用药治疗对于疾病进展的重要性；其次是由于独居、多重用药及年龄相关的记忆力下降可能也影响其用药依从性；最后是在许多既往的研究中已经发现的服药依从性与教育水平的正相关性，这是因为受过教育的患者更能意识到糖尿病的危害性及长期治疗的必要性，本研究的结果也说明低文化程度患者的服药依从性较低，与既往的报道一致[7-8]。

3.2 MTM模式在老年2型糖尿病服药中的作用分析

坚持规范服药是糖尿病患者自我管理的重要组成部分。MTM 模式是由专业药师针对患者所提供的一种专业化药学服务，通过5 大内容加强临床药师与患者之间的联系和沟通，使药师更清楚了解患者的病情及其药物使用状况，并依据患者自身实际情况指导或制定适合患者的个性化药学服务方案，进而改善患者的药物使用状况，有利于减少医疗资源的浪费，同时提供药物对患者的干预效果，从而达改善患者药物管理和病情控制的目的[10-12]。国外早期的研究已经证明药师主导的糖尿病管理计划能够提高患者的服药依从性[13-16]。本研究MTM模式干预过程中，家庭医生团队及临床药师参与到糖尿病健康教育、用药监测及用药管理中，通过专业的药学知识与临床医护人员合作，保证了用药的安全性、有效性，可减少用药偏差，促进改善患者的用药依从性。此外，除了教育和咨询，PMR、MAP和糖尿病服药管理卡作为MTM 实施过程的一部分也是改善患者服药依从性的重要保证[15-17]。

在国内，药学服务发展由于传统的药学工作理念仍有很大的影响，药学服务体系还未形成，药学服务机构也不完善，无论是理论研究还是实践探索都与欧美等国家仍存在一定差距，真正进入临床进行药学服务研究和临床实践工作相对较少[18-19]。MTM 服务理念上强调“以患者为中心”，重视调动患者在治疗中的主动性 ， 致力于培养患者对其治疗的主动管理能力，而药师、医生和其他医疗服务人员起协助和督促的作用[20]。这一点对我国临床药学服务的开展具有一定的指导作用。近年来，深圳市罗湖医院集团黄贝岭社康逐渐推广家庭医生服务模式，家庭医生团队是社区卫生工作的一线，和病人有紧密的联系，家庭医生团队联合临床药师成为合作者，互相配合实施MTM 干预[21]。本研究充分利用黄贝岭社康家庭病床的优势，通过MTM模式对患者的服药行为做出干预，经过糖尿病相关知识教育和用药教育与监护等一系列综合的药学服务后，血糖及血压控制效果明显改善，患者的自我管理和用药依从性显著提高，同时能减轻患者的抑郁情况，提高生活质量。

综上所述，家庭医生团队联合临床药师实施MTM 模式可有效提高患者疾病知识知晓率及自我管理水平，改善老年患者抑郁症状，进而够提高患者服药依从性，改善患者药物治疗管理效果，可作为老年2 型糖尿病患者日常管理的管理模式。