霍夫曼征阴性或阳性脊髓型颈椎病患者手术疗效对比分析

刘丙科，黄 平，柯绍强

作者单位：529600广东，阳春市人民医院外四科

脊髓型颈椎病是一种因颈椎退行性变致椎管狭窄压迫脊髓而引起的神经系统疾病。霍夫曼征被认为是锥体束受损的典型体征，最初由德国海德堡神经病学专家Hoffmann教授发现并用于诊断上肢肢体的反射亢进，而后由其助手Curschmann教授于1911年报道[1-2]。在诊断脊髓型颈椎病的过程中，霍夫曼征阳性常提示患者颈髓功能受损，多伴有脊髓压迫的症状[3-4]。本研究对比分析霍夫曼征阴性或阳性脊髓型颈椎病患者的手术治疗效果，以期明确术前霍夫曼征对患者手术疗效的影响，为预后评估提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：①明确脊髓型颈椎病诊断；②CT、MRI检查提示单节段颈髓压迫；③采取前路颈椎间盘切除固定融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）；④随访资料完整。排除标准：①颈椎、颅脑手术或外伤史；②合并颈椎肿瘤、感染、畸形等；③合并胸椎或腰椎病变；④合并神经血管损伤、精神疾病、糖尿病、血液系统疾病或严重心、脑、肝脏疾病等，影响患者一般健康状况。

1.2 一般资料

选取2013年9月至2015年10月我科收治、符合病例选择标准的105例患者。依术前霍夫曼征是否阳性将患者分为两组，霍夫曼征阳性组59例，霍夫曼征阴性组46例，两组患者性别、年龄、病程、受累节段、MRI脊髓变性发生率等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.3 手术方法及术后处理

患者全身麻醉后取颈椎后伸仰卧位，采用右侧皮纹横切口，横行切开皮下及颈阔肌后游离周围组织，纵行沿食管气管鞘和血管鞘之间钝性分离至颈前筋膜，C型臂X线机透视定位后采用标准单节段前路颈椎椎间盘切除、Cage椎间植骨融合、钛板固定。术后两组患者均常规预防性使用抗生素并给予脱水治疗，术后48 h下床活动，软领颈围制动8周后恢复正常生活。

1.4 疗效指标

记录患者手术时间、术中出血量和围手术期并发症，评估术前及术后7 d，6、12个月神经功能及疼痛症状的变化，其中神经功能改善采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）17分评分法[5]；颈肩部及手臂疼痛症状改善采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，组内手术前后比较采用重复测量数据的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后7 d JOA评分和VAS评分较术前变化不大（P＞0.05），但随访6、12个月时上述指标均明显优于术前（P＜0.05）；术前及术后各时间点两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。围手术期并发症发生率两组结果相似（P＞0.05）。吞咽困难和声音嘶哑患者3周内均自行恢复；脑脊液漏患者术后给予半坐卧位、持续引流、抗生素预防感染、补液及其他对症处理，1周后拔除引流管，伤口愈合良好；2例内固定松动患者经支具固定、抗骨质疏松等治疗后椎间融合良好。

3 讨论

表1 两组患者术前一般资料比较

脊髓型颈椎病是因脊髓受压而导致神经功能损伤的一类颈椎疾患，表现为四肢及躯干感觉运动功能障碍。此类颈椎病通常病情较重，一旦确诊需尽早手术治疗。目前主要有前路、后路、前后联合入路3种手术方式。对于涉及1～2个节段的脊髓型颈椎病患者，颈椎前路减压融合被认为是最理想的手术方式，疗效好，并发症少[7]。本研究均为单节段颈髓压迫患者，两组均采取ACDF术式，用时短，创伤小，出血量少，随访期间JOA评分和VAS评分均较术前明显改善，提示无论术前患者是否有霍夫曼征，ACDF术式均明显减轻患者颈肩部疼痛，改善神经功能症状，手术疗效明显。但ACDF术后可能会出现吞咽困难、脑脊液漏、声音嘶哑、内固定松动、假关节形成等并发症，本研究结果亦如此，经对症处理后症状均减轻并逐渐消失，而术前是否出现霍夫曼征并未对并发症的发生造成影响。

表2 两组患者手术疗效指标比较（±s）

表2 两组患者手术疗效指标比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会；*与术前比较，P＜0.05；-采用Fisher确切概率法

组别霍夫曼征阳性组霍夫曼征阴性组统计检验量P值例数59 46手术时间/min 86±9 83±10 t=2.232 0.132术中出血量/mL 62±21 58±19 t=2.131 0.124 VAS评分/分术前7.3±1.7 7.7±1.1 t=1.274 0.397术后7 d 7.4±1.6 7.6±1.4 t=0.987 0.505术后6个月5.4±1.1*5.6±1.2*t=0.797 0.621术后12个月4.2±1.6*4.7±1.8*t=0.675 0.736 F值141.847 52.040 P值0.000 0.000组别霍夫曼征阳性组霍夫曼征阴性组统计检验量P值JOA评分/分术前9.0±1.3 8.8±1.2 t=0.812 0.421术后7 d 9.0±1.2 8.8±1.3 t=0.823 0.416术后6个月12.7±1.3*12.1±1.9*t=2.874 0.085术后12个月13.4±2.0*13.3±2.2*t=2.932 0.078 F值112.600 84.371 P值0.000 0.000并发症/例吞咽困难12 8-1.000脑脊液漏 声音嘶哑2 1 2 2内固定松动1 1发生率/%29 26

脊髓型颈椎病治疗的预后与多种因素有关，有文献报道颈椎MRI检查时T2WI高信号逐步增高且伴随锥体束征出现，则提示预后欠佳[8]；诸多研究结果亦证实，患者手术疗效与年龄、病程、术前JOA评分、颈髓最大受压部位矢径和T2加权像颈髓信号强度改变密切相关，与手术出血量、手术时间、颈椎弧度改善值及融合节段椎体高度增加值无关[9-11]。

而脊髓型颈椎病患者所表现的临床症状体征，如巴彬斯基征阳性、下肢肌张力增高、步态不稳等，与预后亦有密切关系。作为脊髓型颈椎病诊断的阳性体征之一，霍夫曼征往往提示颈髓神经功能受损，但其对患者手术预后是否存在影响，目前未有定论[12]。一项AOSPINE的调查研究结果表明，仅10%的医生认为霍夫曼征阳性可作为脊髓型颈椎病的预后指标之一[13]，但未有临床研究依据的支持。鉴于霍夫曼征在临床体格检查中的常用性，其阳性结果是否能作为脊髓型颈椎病预后的预测指标，仍是脊柱医师关心的问题，因此本研究对比分析霍夫曼征阳性与阴性患者手术疗效的差异，为脊髓型颈椎病预后指标的选择提供参考。

本研究中两组患者术前一般资料相似，具有良好的可比性。两组患者术后7 d VAS评分及JOA评分较术前无明显变化，考虑为术前脊髓压迫症状恢复相对缓慢，数天内尚未恢复到具有统计学差异的程度，而随访6个月时已有显著差异。

霍夫曼征阳性组和阴性组患者ACDF术后随访JOA评分、VAS评分均无明显差异，表明脊髓型颈椎病患者术后神经功能以及疼痛症状的改善与霍夫曼征是否阳性关系不大，提示该征象不能作为判断脊髓型颈椎病患者预后的独立因素。这可能与霍夫曼征和颈髓压迫程度相关性不强有关。有研究表明，26%～27%的霍夫曼征阴性患者其影像学上表现为颈髓受压[1,14]，推测可能是由于患者表现出霍夫曼征阳性需要完整的反射弧，部分患者脊髓和神经根同时受到压迫，出现功能障碍，导致霍夫曼征不能完整表现，由此发生假阴性的情况。Grijalva等[1]发现影像学上有明显压迫的颈椎病患者，仅27%呈现出霍夫曼征阳性，亦提示霍夫曼征阳性体征需要和其他神经系统症状结合起来分析才有意义。

我们的研究对象未涉及双节段甚至多节段颈髓受压的患者，这是本研究的局限所在，还有待进一步完善设计、增加不同类型病例以及深入进行随访研究。总之，对于脊髓型颈椎病患者而言，尽管霍夫曼征发生率较高，但在临床上并不能将其作为预估手术疗效的依据，而是应该综合分析患者年龄、术前神经功能状态、病程及影像学表现，选择合适的手术入路，进行规范的手术操作，以期获得满意疗效。