胰腺癌诊断的有效方法与敏感性研究

李 强,姜 华,王汝良,潘洪良

(牡丹江医学院附属红旗医院：1.放射线科；2.设备科;黑龙江牡丹江 157011)

胰腺癌作为一种多发性消化系统肿瘤，早期症状隐匿，不易被发现，患者在确诊时往往已经处于疾病的中晚期，治疗难度大，预后差[1]。CT检查一直被作为胰腺癌鉴别和诊断的常用方法，但是仅对疑似胰腺癌患者进行CT检查，诊断灵敏度和特异性都较差，容易造成误诊和漏诊。目前，临床上最常用于诊断胰腺癌的血清肿瘤标志物是血清糖链抗原19-9(CA19-9)，作为一种单延酸神经节苷酯抗原，在单独进行胰腺癌诊断时的灵敏度和特异性都较高[2-3]。另外，血管生长因子(VEGF-C)具有刺激血管内皮细胞增生的生理作用，细胞膜糖蛋白Endoglin可通过调节其他细胞因子参与血管的重塑和发育过程[4-5]。因此，本研究也将Endoglin和VEGF-C作为肿瘤标志物进行检测。本研究旨在探讨CT联合上述3种血清肿瘤标志物检测用于胰腺癌诊断的敏感性和特异性，为临床胰腺癌的诊断提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月至2016年2月来本院进行治疗的胰腺病变患者，按照纳入标准和排除标准选择其中92例。对所有92例患者均进行手术或穿刺活检，经病理检查确诊为胰腺癌或非胰腺癌。其中胰腺癌组44例，男23例，女21例；年龄45～72岁，平均年龄(59.83±2.61)岁，其中有12例胰体癌患者、18例胰尾癌患者和14例胰体尾癌患者；非胰腺癌组48例，男26例，女22例；年龄42～69岁，平均年龄(58.24±2.43)岁，其中有18例炎性假瘤患者、17例囊腺瘤患者和13例胰腺假性囊肿患者。另选择同一时间来本院进行体检的健康人群40例，作为对照组，其中，男21例，女19例；年龄41～67岁，平均年龄(57.63±2.90)岁。3组对象在性别和年龄上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得了医院医学伦理委员会的批准，所有受试者均对研究内容知情同意并签署了知情同意书。纳入标准：(1)所有胰腺病变患者均接受病理切片检查；(2)患者在本研究之前半年内未接受过其他任何形式的治疗；(3)患者依从性较好，可以配合完成各项检查和治疗；(4)入选的健康受试者近期3次体检均未出现任何生化指标超标，血压平稳，血糖正常。排除标准：(1)肝肾功能不全患者；(2)HIV携带者；(3)并发严重高血压、糖尿病、心肺严重疾病及其他重要器官功能障碍者；(4)对研究使用的对比剂过敏者。

1.2方法

1.2.1CT成像检查 患者分组成功后即可接受CT成像检查。本研究采用购自东芝公司的Toshlba Aqulion 64排螺旋CT对所有患者进行CT检查。参数设置如下：120 kV、mA自动匹配，螺距1.375，层厚/间距为5 mm，自动重建2.0 mm。首先平扫患者上腹，而后双期动态增强扫描患者胰腺区域。采用高压注射器由患者的肘静脉向患者体内注入100 mL碘对比剂，注射后40 s开始进行胰腺期扫描，60 s后进行门静脉期扫描。同时由3位主任医师对所有患者的CT图像进行评价，记录患者图像中病灶有无变形、局限性增大、边缘模糊、密度不均匀、胰管扩张特征，并对胰腺病变进行定性诊断，若3人意见不一致，以其中意见一致的2人的CT阳性判断为准。

1.2.2血液样品采集和检测 患者CT检查后进行血样采集。所有患者均禁食12 h后取静脉血，离心，收集血清用于Endoglin、CA19-9和VEGF水平测定。采用贝克曼库尔特UniCelDxI 800全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒测定血清CA19-9水平；采用优尔武汉生物科技公司的ELISA试剂盒和北京普天新桥技术有限公司的PT-3502型自动酶标仪测定患者血清中Endoglin和VEGF水平。血清Endoglin的参考上限值为4.5 μg/L，CA19-9的参考上限值为37 U/mL，VEGF的参考上限值为720 ng/mL[7]。联合诊断时，4项指标只要有一项指标检出胰腺癌，即表示检出胰腺癌，若4项指标均为阴性，则表示未检出。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料进行正态检验，非正态分布的计量资料采用M(P25～P75)表示，统计学分析使用非参数Mann-Whitney检验；计数资料用例数或百分率表示，采用χ2分析；一致性检验采用Kappa检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组受试者CT征象比较 胰腺癌组患者CT图像中出现病灶变形、边缘模糊和密度不均匀的比例显著高于非胰腺组患者和对照组受试者(P<0.05)，见表1。

2.23组患者血清标志物检测结果 胰腺癌组患者血清Endoglin、CA19-9和VEGF水平高于对照组受试者(P<0.05)，也显著高于非胰腺癌患者(P<0.05)，良性病变组患者血清Endoglin、CA19-9和VEGF水平与对照组受试者相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3CT图像和血清标志物单独以及联合诊断分析 CT图像和血清肿瘤标志物单独诊断和联合诊断见表3，联合诊断可显著提高胰腺癌的诊断的敏感性和阴性预测值，与病理检查结果的一致性最高。CT图像和血清肿瘤标志物单独诊断和联合诊断的受试者工作特征(ROC)曲线见图1，CT、Endoglin、VEGF-C和CA19-9单独诊断的曲线下面积(AUC)分别为0.760、0.860、0.860和0.670，四者联合诊断的AUC为0.892，高于单独检测(P<0.05)。

表1 3组对象CT成像征象对比[n(%)]

表2 3组对象血清标志物检测水平比较[M(P25,P75)]

a：P<0.05，与对照组比较；b：P<0.05，与良性病变组比较

表3 CT图像和血清标志物单独以及联合诊断比较

图1 单独检测和联合检测的ROC工作曲线

3 讨 论

目前，对胰腺癌的临床治疗要求对疾病做到尽早发现，从而及时切除病灶，可有效延长患者的生存期限。过去，CT成像一直为胰腺癌的诊断提供很多有价值的临床信息，随着影像学检查技术的发展，现在，一次CT扫描可得到重建不同层厚CT图像的数据，成像速度快，包容范围大，可实现某些脏器的多时相动态增强检查及功能研究[6-7]。本研究采用64排螺旋CT对所有受试者进行胰腺扫描检查，结果显示，胰腺癌患者的CT图像表现出典型的特征。绝大多数胰腺癌患者的病灶在CT图像中都显示出出现病灶变形、边缘模糊和密度不均匀。本研究中，3名主治医师对所有患者的CT图像进行诊断判别，最终显示，仅采用CT图像作为诊断指标虽然敏感性高，但诊断特异性较低，仅为67.05%。CT图像对胰腺癌进行诊断，扫描速度快，可快速获得图像结果，且图像分辨率较高、可以进一步进行图像的后期处理，虽然特异性不高，但是在临床运用中仍然存在巨大价值[8-9]。

血清肿瘤标志物由机体与肿瘤细胞相互作用分泌产生，通过对其检测可以有效反映肿瘤组织内部环境和肿瘤细胞生长状况。近年来，随着诊断科学的不断发展，对血清肿瘤标志物的检测越来越受到临床工作者重视，这种检测方法方便、快捷，可以为临床诊断提供有价值的信息[10-11]。Endoglin、VEGF-C和CA19-9是3种典型的血清肿瘤标志物。其中，Endoglin是一种由633个氨基酸构成的膜结合性糖蛋白，在正常机体中，Endoglin是机体血管生成和生长所必需的因子，表达较低，但在肿瘤患者体内，由于肿瘤细胞的生长、增殖和转移都离不开新血管的生成，Endoglin会过度表达[12]。VEGF-C是体内重要的血管生长调节因子，它可以促进肿瘤组织周围血管的生长，确保肿瘤组织的血氧供应[13]。CA19-9在胰腺癌的诊断中运用广泛，即可运用到胰腺癌的早期诊断中，也可作为患者预后监测的指标。本研究表明，胰腺癌组患者血清Endoglin、CA19-9和VEGF水平高于对照组受试者(P<0.05)，也显著高于非胰腺癌患者(P<0.05)，良性病变组患者血清Endoglin、CA19-9和VEGF水平与对照组受试者相比差异无统计学意义(P>0.05)。另外，在此3种标志物中，Endoglin的特异性最高，为81.82%，VEGF-C的敏感性最高，为77.27%。总体而言，3种血清肿瘤标志物单独运用时对胰腺癌诊断的特异性和敏感性都不十分高，这是由于其一他们在健康机体中也存在少量表达，其二在非肿瘤患者体内当存在内皮损伤时Endoglin和VEGF-C也会大量表达。为了提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，将这3种血清肿瘤标志物检测和CT检测联合起来，进行诊断，可以显著增加诊断的敏感性。联合诊断的敏感性高达97.72%，可以满足临床需求。

胰腺癌的发病机制多样，其分子生物学特征也复杂多变，仅仅依靠CT检测或是血清肿瘤标志物检测无法得到令人满意的效果。研究表明，迄今为止发现和运用到临床的多种血清肿瘤标志物几乎都无法做到同时具有较高的敏感性和特异性。因此，在临床中对胰腺癌的诊断还是需要多种诊断手段互补，以发挥不同的诊断方式之间的优势，增加诊断的准确性。目前，临床医学的发现趋势也是将影像学手段与分子生物学的检测相结合，服务于临床诊断和治疗[14]。一方面CT图像可以帮助判断病灶位置、癌症分期和分型，但是无法获得肿瘤细胞的生物学信息；另一方面肿瘤标志物由肿瘤组织和机体相互作用产生，可以很好地反映肿瘤组织的增殖分化状况，但是它却无法直观描述对肿瘤的外在形态[15]。因此，将两者有机地结合起来是目前临床诊断的发展方向。

综上所述，CT联合Endoglin、VEGF-C和CA19-9检测用于胰腺癌诊断的敏感性与特异性均优于CT和血清肿瘤标志物单独诊断的敏感性与特异性。