宫腔镜宫内胚物电切治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠*

高艳华 魏杏茹 李全香 杨平芳 赵 芳

[文章编号] 1672-8270(2018)08-0072-04 [中图分类号] R454.1 [文献标识码] A

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)属于剖宫产晚期较为严重的临床并发症之一，其往往是指孕产妇的受精卵或孕囊着床于既往剖宫产切口瘢痕处[1]。CSP能够造成胎盘植入，导致子宫破裂，发生大量出血等不良后果，严重者甚至可能会危及孕产妇的生命健康[2]。CSP主要分为Ⅰ型和Ⅱ型两大类型：Ⅰ型CSP是指受精卵种植于疤痕处宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型CSP则是指受精卵种植于疤痕处深肌层，妊娠囊向膀胱及腹腔方向生长[3-4]。由于II型CSP剖宫产瘢痕妊娠所具有的解剖位置、病理生理及病情蔓延等诸多特殊性，故临床处理较为复杂，治疗难度进一步加大[5]。

目前，随着宫腔镜设备及技术的日趋成熟，其在妇产科疾病的诊疗过程中也发挥了十分重要的作用[6-7]。为此，本研究对宫腔镜宫内胚物电切术在Ⅱ型CSP中的临床应用价值进行研究和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月保定市妇幼保健院收治的110例Ⅱ型CSP患者，采用随机数表法将其分为观察组(56例)和对照组(54例)；观察组患者采用宫腔镜宫内胚物电切术进行治疗，对照组患者则在B超监护下进行传统清宫术治疗。观察组患者年龄26～42岁，平均年龄为(30.65±4.12)岁；剖宫产次数为1～2次，平均剖宫产(1.37±0.25)次。对照组患者年龄25～42岁，平均年龄为(30.61±4.14)岁；剖宫产次数为1～2次，平均剖宫产(1.35±0.26)次。两组患者在平均年龄及平均剖宫产次数等一般资料方面比较，差异均无统计学意义，具有组间可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合世界卫生组织制定的CSP临床诊断及分型标准，并经B超检查确诊；②符合宫腔镜电切术手术适应证；③对本研究知情，并签署知情同意书；④临床资料完整，能够判定疗效。

(2)排除标准：①患有心脏、脑、肺、肝脏及肾脏等重要脏器严重疾病；②患有恶性肿瘤及全身系统性疾病；③患有精神类疾病及意识障碍；④临床资料不全，无法判定疗效。

1.3 仪器设备

27005BA型宫腔镜(德国卡尔史托斯公司)；DP-7型B超(中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。

1.4 治疗方法

(1)观察组患者采用宫腔镜宫内胚物电切术进行治疗，对Ⅱ型CSP患者行腰硬联合麻醉，膀胱截石位，根据Ⅱ型CSP患者机体情况及时建立适度的膨宫压力，然后通过宫颈扩张器对宫颈进行扩张至10 cm，再通过宫腔镜的观察和直视将宫腔镜缓慢置入患者宫颈口，并逐步将其推进至宫底部，并通过电切环轻轻切除子宫前壁峡部妊娠组织，将病灶组织全部切除后送病理检查，采用电切环对创面进行电凝止血，术后给予抗生素以预防感染。

(2)对照组患者则在B超监护下进行传统清宫术治疗。

1.5 评价指标

(1)分别对两组患者的临床治疗情况、围术期情况、术后恢复情况以及并发症发生情况进行比较和分析。临床治疗疗效评定标准为：①显效，治疗2周后患者症状及体征消失，阴道无流血，β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)进行性恢复正常；②有效，治疗4周后患者症状、体征消失，阴道无流血，血β-HCG进行性恢复正常；③无效，治疗后患者腹痛和阴道流血症状仍然存在，血β-HCG未恢复到正常水平；④总有效率，显效率和有效率二者之和。

(2)围术期情况的考察项目主要包括术中出血量、手术时间、术后引流量等。术后恢复情况的考察项目主要包括住院时间、血β-HCG恢复至正常时间、月经恢复正常时间等。其中并发症发生情况的考察项目主要包括发热、下肢疼痛、感染及邻近器官损伤等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学处理和分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗情况比较

观察组患者的治疗显效率和总有效率分别为60.71%(34/56)和96.43%(54/56)，与对照组相比均明显提高，而无效率为3.57%(2/56)，则明显降低，两组治疗显效、有效和总有效率比较差异均具有统计学意义(x2=4.388，x2=0.003，x2=9.812；P＜0.05)，见表1。

表1 两组Ⅱ型CSP患者临床治疗情况比较[例(%)]

2.2 两组患者围术期情况比较

观察组患者的术中出血量和术后引流量分别为(72.81±8.34)ml和(58.53±6.97)ml，均明显减少，手术时间(31.29±4.21)min明显缩短，两组术中出血量、术后引流量和手术时间比较，其差异均有统计学意义(t=17.382，t=13.176，t=14.103；P＜0.05)，见表2。

表2 两组Ⅱ型CSP患者围术期情况比较(±s)

表2 两组Ⅱ型CSP患者围术期情况比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 术后引流量(ml)观察组 56 72.81±8.34 31.29±4.21 58.53±6.97a对照组 54 105.63±11.20 43.57±5.46 80.46±9.15 t值 17.382 13.176 14.103 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组Ⅱ型CSP患者术后恢复情况比较(d，±s)

表3 两组Ⅱ型CSP患者术后恢复情况比较(d，±s)

注：表中β-HCG为β人绒毛膜促性腺激素。

组别 例数 住院时间 β-HCG恢复正常时间 月经恢复正常时间观察组 56 5.62±0.67 16.77±2.71 34.58±4.57对照组 54 7.86±0.89 27.54±3.90 54.02±6.64 t值 14.872 16.763 17.825 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组Ⅱ型CSP患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者的住院时间为(5.62±0.67)d，β-HCG恢复至正常时间为(16.77±2.71)d，月经恢复正常时间为(34.58±4.57)d，均明显缩短，与对照组相比差异均有统计学意义(t=14.82，t=16.763，t=17.825；P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者发热、下肢疼痛、感染及邻近器官损伤等并发症总发生率明显降低，两组患者并发症总发生率比较，其差异有统计学意义(x2=4.010，P＜0.05)，见表4。

3 讨论

临床研究显示，全面去除妊娠组织、减少机体损伤、避免大出血及保留子宫是CSP的主要治疗原则，其重中之重在于早期的及时诊断和治疗[8]。目前，临床上对于CSP的治疗尚未统一和规范，主要包括药物治疗、子宫动脉栓塞介入治疗、清宫术、经腹手术或经宫腔镜子宫瘢痕局部病灶切除治疗、经阴道或经腹腔镜手术切除子宫切口瘢痕妊娠治疗[9-10]。临床研究发现，Ⅱ型CSP患者的绒毛植入瘢痕部位子宫肌层较深，往往会穿透肌层甚至侵犯机体的膀胱组织，导致峡部前壁肌层菲薄甚至断裂，施行清宫操作时极易造成穿孔，诱发大出血或伤及膀胱，且切口常常难以愈合，因此一旦确诊为Ⅱ型CSP则应及时采用手术治疗[11-12]。已有临床研究证实，宫腔镜可以在直视状态下清晰分辨病灶的位置、大小及周围血供情况，同时快速准确电切病灶并电凝出血点，既能够彻底切除妊娠组织，又不过多伤及其他正常组织，保留了患者的生育功能，避免了盲目操作可能给患者带来的损伤[13-14]。

本研究通过对行宫腔镜宫内胚物电切术的Ⅱ型CSP患者临床治疗情况的观察后发现，该组患者临床治疗的显效率和总有效率均明显提高，而无效率则明显降低，这与吴雪薇[15]的研究报道相一致，表明宫腔镜宫内胚物电切术在Ⅱ型CSP患者临床治疗过程中，疗效确切，效果显著。本研究通过对行宫腔镜宫内胚物电切术的Ⅱ型CSP患者围术期情况的统计后发现，该组患者的术中出血量和术后引流量均明显减少，同时，手术时间明显缩短，这与刘莉娜等[16]的临床研究相符合，表明宫腔镜宫内胚物电切术有助于Ⅱ型CSP患者术中各项指标的改善，利于整体疗效的提升。

本研究通过对行宫腔镜宫内胚物电切术的Ⅱ型CSP患者术后恢复情况的研究后发现，该组患者的住院时间，β-HCG恢复至正常时间，月经恢复正常时间均明显缩短，这与郭海莲[17]的研究报道相一致，可见宫腔镜宫内胚物电切术有利于Ⅱ型CSP患者术后相关指标的好转，促进患者及时有效恢复[17]。本研究通过对行宫腔镜宫内胚物电切术的Ⅱ型CSP患者并发症发生情况的分析后发现，该组患者术后发热、下肢疼痛、感染及邻近器官损伤等并发症总发生率明显降低，这与徐佳等[18]的临床研究相符合，表明宫腔镜宫内胚物电切术治疗Ⅱ型CSP具有较好的安全性，更容易被患者所接受和认可。

宫腔镜宫内胚物电切术对于减轻Ⅱ型CSP患者机体创伤性，加快患者术后恢复均具有积极的极其重要的临床治疗价值。