FloTrac/Vigileo系统监测调控CO2气腹压改善腹腔镜手术患者血流动力学的效果观察

马红梅 郭莹莹 吴智宏 孙立智

腹腔镜手术作为近年来快速发展的一种微创技术，凭借其创伤小、切口美观、对机体内环境影响轻、术后疼痛小及恢复快等优势，被广泛应用于普外科、妇产科和泌尿外科等各类手术治疗中，成为主流术式之一[1-2]。然而，术中为了暴露操作空间，通常需建立人工气腹以提供较为宽阔的手术视野和操作环境，而二氧化碳(CO2)作为一种无色、无味、溶解度大、非易燃及易吸收的气体，被腹腔镜手术广泛使用且作为首选气体，但临床观察显示，随着手术时间延长，CO2可以经过脏层、壁层腹膜弥漫进入血液引起高碳酸血症，且腹腔内压升高影响回心血量，造成患者血流动力学异常，增加了腹腔镜手术围手术期管理难度，不利于手术顺利进行[3]。因此，加强腹腔镜手术中CO2气腹压监测调控，有助于保证手术安全性、减少麻醉和手术并发症[4]。目前，关于腹腔镜手术患者CO2气腹压监测调控主要含有动脉血气分析和呼气末CO2分压监测，前者虽能反映机体CO2产生与排出状况，但属于有创性操作且无法实现动态监测；后者则易受到CO2产量、肺换气量和肺血流灌注干扰，且随着手术时间延长，其与动脉CO2分压相关性随之减弱，因此不是一种理想的监测调控方法[5-6]。FloTrac传感器与Vigileo(FloTrac/Vigileo)系统监护仪具有创伤小、操作简便、数据准确、实时连续监测等优势，被国内外临床麻醉医师认可，但关于监测调控CO2气腹压改善腹腔镜手术患者血流动力学方面的研究鲜有报道[7-9]。为此，本研究通过观察FloTrac/Vigileo系统监测调控CO2气腹压对腹腔镜手术患者血流动力学指标的影响，旨在保证腹腔镜手术安全性、减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2017年9月北京电力医院129例行腹腔镜手术患者，其中男性38例，女性91例；年龄25～48岁，平均年龄(41.50±3.44)岁；体重45～64 kg；身高155～178 cm；手术类型：子宫肌瘤剔除术32例、卵巢囊肿剥除术39例，附件手术43例，胆囊切除术15例。美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级78例，Ⅱ级51例。手术时间为92～240 min。在FloTrac/Vigileo系统监测下，根据患者CO2气腹压力将其分为8 mmHg组、12 mmHg组及15 mmHg组，每组43例。比较3组患者年龄、性别、体重、手术方法、手术时间等临床资料，且差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，自愿参加。本研究符合医学伦理要求，经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①具有腹腔镜手术明确指证；②ASA分级为I～II级；③年龄25～48岁；④术前凝血功能、肝肾功能正常；⑤能够耐受全麻手术；⑥病例资料完善。

(2)排除标准：①有精神疾病和药物滥用史；②长期大量酗酒史；③血红蛋白＜90 g/L、血浆白蛋白＜25 g/L；④重度慢性阻塞性肺疾病、肺部感染未控制及心功能分级2级以上；⑤术中出血造成循环不稳定及临时改变术式；⑥中途病情加重改变通气参数、输血。

1.3 治疗方法

(1)术前3组患者禁食水4～6 h，术前30 min肌注苯巴比妥1.0 g、阿托品0.5 mg。入室后面罩给氧，利用多功能监测仪持续监测患者血压、心率、脉搏及血氧饱和度，开放上肢静脉输液通路，局部麻醉下给予左侧桡动脉穿刺置管、右侧颈内静脉穿刺置管，分别连接FloTrac传感器和Vigileo监护仪，监测平均动脉压、中心静脉压、外周血管阻力及心输出量等。

(2)麻醉诱导，依次给予咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg、舒芬太尼3.0～4.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和顺阿曲库铵0.2 mg/kg，观察患者面部表情，等待肌肉完全松弛后行气管内插管，成功后予以间歇性正压机械通气，呼吸参数潮气量(VT)8.0～10.0 ml/kg、呼吸频率(RR)10～15次/min，呼吸比1∶2，期间舒芬太尼以0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～4.0 μg/ml作为血浆靶浓度维持麻醉，术中根据患者心率和动脉压水平适时调整麻醉药物剂量。

(3)根据具体手术情况，选取相应手术切口，缓慢注入CO2气体建立人工气腹，低气腹压(8 mmHg)、中等气腹压(12 mmHg)以及高气腹压(15 mmHg)，气腹建立成功后5 min调整体位行子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、附件手术和胆囊切除术。

1.4 观察指标

观察和比较3组患者麻醉后5 min、气腹建立后1 min、5 min和15～20 min以及气腹结束后1min和5 min的生命体征(血压、呼吸、心率和脉搏)、血气分析(二氧化碳分压和氧分压)、血流动力学指标(平均动脉压、中心静脉压、外周血管阻力和心输出量)、高碳酸血症以及心律不齐率等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用均值±标准差(±s)表示，组内比较采用t检验，符合正态分布、总体方差齐的多组定量资料比较采用方差分析，计数资料采用x2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点心率和平均动脉压水平比较

(1)三组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率均高于同组麻醉后5 min，其差异均有统计学意义[8 mmHg组(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)，12 mmHg组(t=3.200，t=3.642，t=3.140；P＜0.05)，15 mmHg组(t=3.981，t=4.180 t=3.674；P＜0.05)]。15 mmHg组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率水平均高于8 mmHg组和12 mmHg组，其差异有统计学意义(F=3.184，F=3.212，F=3.004；P＜0.05)，见表1。

表1 三组腹腔镜手术患者不同时间点心率水平比较(次/min，±s)

表1 三组腹腔镜手术患者不同时间点心率水平比较(次/min，±s)

注：表中麻醉后5 min3组患者与同组比较，a为8 mmHg组(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)；b为12 mmHg组(t=3.200，t=3.642，t=3.140，P＜0.05)；c为15 mmHg组(t=3.981，t=4.180，t=3.674；P＜0.05)。

组别 例数 麻醉后5 min 气腹建立后1 min 气腹建立后5 min 气腹建立后15～20 min 气腹结束后1 min 8 mmHg组 43 72.00±5.20 94.60±9.30a 97.80±8.44a 94.00±8.87a 76.48±9.45 12 mmHg组 43 73.10±5.94 96.80±10.30b 99.00±10.50b 94.30±11.00b 77.40±8.30 15 mmHg组 43 73.50±6.00 115.00±12.00c 117.40±10.60c 106.00±9.38c 77.90±8.60 F值 1.204 3.184 3.212 3.004 1.100 P值 0.069 0.046 0.045 0.049 0.074

表2 三组腹腔镜手术患者不同时间点平均动脉压水平比较(mmHg，±s)

表2 三组腹腔镜手术患者不同时间点平均动脉压水平比较(mmHg，±s)

组别 例数 麻醉后5 min 气腹建立后1 min 气腹建立后5 min 气腹建立后15～20 min 气腹结束后1 min 8 mmHg组 43 80.60±6.00 91.60±8.40 95.30±9.52 94.40±9.02c 84.20±6.60 12 mmHg组 43 81.30±6.50 92.80±9.30 97.20±8.72 95.70±9.90c 85.00±7.10 15 mmHg组 43 81.90±6.30 119.00±11.2a 127.90±12.10 121.00±11.00 86.20±7.70 F值 1.950 3.384 3.482 3.400 1.750 P值 0.061 0.045 0.041 0.043 0.067

表3 三组腹腔镜手术患者不同时间点中心静脉压水平比较(mmHg，±s)

表3 三组腹腔镜手术患者不同时间点中心静脉压水平比较(mmHg，±s)

组别 例数 麻醉后5 min 气腹建立后1 min 气腹建立后5 min 气腹建立后15～20 min 气腹结束后1 min 8 mmHg组 43 4.40±0.52 4.85±0.74a 7.05±1.20b 6.78±0.90c 4.58±0.64 12 mmHg组 43 4.43±0.54 4.57±0.70a 7.01±1.10b 6.70±0.54c 4.50±0.70 15 mmHg组 43 4.46±0.65 3.71±0.49a 4.58±0.60b 4.63±0.44c 4.60±0.69 F值 1.280 3.150 3.384 3.218 1.140 P值 0.063 0.047 0.044 0.046 0.067

(2)三组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均动脉压均高于同组麻醉后5 min，其差异均有统计学意义[8 mmHg组(t=3.192，t=3.453，t=3.184；P＜0.05)，12 mmHg组(t=3.238，t=3.784，t=3.169；P＜0.05)，15 mmHg组(t=4.054，t=4.274 t=3.758；P＜0.05)]。15 mmHg组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均动脉压水平均高于8 mmHg组和12 mmHg组，其差异有统计学意义(F=3.384，F=3.482，F=3.400；P＜0.05)。见表2。

2.2 三组患者不同时间点中心静脉压、外周血管阻力和心输出量比较

(1)三组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心静脉压均高于同组麻醉后5 min，其差异均无统计学意义[8 mmHg组(t=1.284，t=3.684，t=3.548；P＞0.05)；12 mmHg组(t=1.057，t=3.660，t=3.519；P＞0.05)；15 mmHg组(t=3.005，t=1.270，t=1.380；P＞0.05)]。15 mmHg组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心静脉压水平均高于8 mmHg组和12 mmHg组，其差异有统计学意义(F=3.150，F=3.384，F=3.218；P＜0.05)。见表3。

(2)8 mmHg组气腹建立后5 min和15～20 min外周血管阻力高于同组麻醉后5 min，差异有统计学意义([8 mmHg组(t=3.873，t=3.640；P＜0.05)，12 mmHg组(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)，15 mmHg组(t=4.250，t=3.952；P＜0.05)]。15 mmHg组患者气腹建立后1 min、5 min和15～20 min外周血管阻力均高于8 mmHg组和12 mmHg组，其差异有统计学意义(F=3.481，F=3.622，F=3.510；P＜0.05)，见表4。

(3)8 mmHg组气腹建立后5 min和15～20 min心输出量比较无差异。气腹结束后1 min恢复正常，与麻醉后5 min比较差异无统计学意义(t=1.105，t=1.284，t=1.305；P＞0.05)。12 mmHg组和15 mmHg组5 min和15～20 min心输出量低与同组麻醉后5 min比较，差异均有统计学意义[12 mmHg(t=3.660，t=3.519；P＜0.05)；15 mmHg组(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)]。15 mmHg组气腹建立后1 min、5 min和15～20 min心输出量低于8 mmHg组和12 mmHg组，差异有统计学意义(F=3.354，F=3.408，F=3.684；P＜0.05)，见表5。

表4 三组腹腔镜手术患者不同时间点外周血管阻力比较[dyn/(s·cm2)，±s]

表4 三组腹腔镜手术患者不同时间点外周血管阻力比较[dyn/(s·cm2)，±s]

组别 例数 麻醉后5 min 气腹建立后1 min 气腹建立后5 min 气腹建立后15～20 min 气腹结束后1 min 8 mmHg组 43 940.00±139.00 1428.00±209.00 1620.00±168.00 1330.00±130.00 980.00±105.50 12 mmHg组 43 947.50±143.00 1499.00±212.00 1680.54±178.20 1384.40±140.50 983.40±128.20 15 mmHg组 43 945.00±142.00 1986.00±192.40 2140.05±254.30 1783.40±165.30 1036.20±127.20 F值 1.150 3.481 3.622 3.510 3.330 P值 0.072 0.043 0.039 0.042 0.046

表5 三组患者不同时间点心输出量比较(L/min)

2.3 三组患者心律不齐和高碳酸血症构成比

15 mmHg组心律不齐率、高碳酸血症率高于8 mmHg组、12 mmHg组，差异有统计学意义(x2=3.642，x2=3.270；P＜0.05)；8 mmHg组与12 mmHg组比较无差异，见表6。

表6 三组患者心律不齐和高碳酸血症构成比[例(%)]

3 讨论

有研究表明，腹腔内注入大量CO2能够引起腹内压急剧升高，致膈肌上抬、呼吸运动受限，胸腔内压力增高明显，肺顺应性随之下降、潮气量和功能残气减少，肺泡死腔量增大，造成通气与血流比例失调、静脉回流减少而影响回心血量；且随着CO2气体吸收，可引起高碳酸血症，导致交感神经兴奋释放儿茶酚胺、激活肾素-血管紧张素系统等，改变机体神经内分泌。在上述因素综合作用下，腹腔镜手术患者易出现血流动力学变化，表现为心率加快、血压升高、外周血管阻力增大、心脏每搏量下降、心输出量和心脏指数异常等，增加腹腔镜手术风险[10-11]。

加强腹腔镜手术患者CO2气腹压监测调控，利于保证手术安全、降低手术并发症率。目前，肺动脉漂浮导管监测被视为手术中血流动力学监测金标准，能为麻醉医师制定合理有效治疗方法提供参考依据，但该方法操作复杂、远期并发症和病死率高，使得其应用受到一定限制，积极研发新的监测系统至关重要[12-13]。FloTrac/Vigileo系统监测作为近年来新研究开发的利用动脉压力波形连续监测心排量的微创技术，由主机、FloTrac传感器、光学模块等部件构成，监测数据具有及时性、动态性和连续性等特点，能时刻反映患者血流动力学改变，利于术中监测、减少潜在风险、保证手术安全、降低术后并发症率等，得到心脏外科、重症监护的认可和肯定[14-15]。

本研究利用FloTrac/Vigileo系统监测调控CO2气腹压对腹腔镜手术患者血流动力学指标的影响，其结果表明，该系统监测显示CO2气腹压为8 mmHg、12 mmHg和15 mmHg时，在气腹建立后1 min、5 min和15～20 min，患者心率、平均动脉压、中心静脉压及外周血管阻力均升高，心输出量均下降，但12 mmHg和15 mmHg更明显；且15 mmHg组患者中心静脉压、心输出量低于8 mmHg组和12 mmHg组，外周血管阻力高于8 mmHg和12 mmHg。表明FloTrac/Vigileo系统监测调控显示，CO2气腹压为8 mmHg和12 mmHg更利于保证腹腔镜手术患者血流动力学稳定，但结合手术而言，8 mmHg可能无法有效满足手术视野所需，综合上述原因，FloTrac/Vigileo监测调控CO2气腹压为中等气腹压(12 mmHg)时更适合腹腔镜手术，且能够维持良好的血流动力学稳定性。此外，结合3组患者心律不齐率、高碳酸血症率，更进一步印证了FloTrac/Vigileo系统监测调控CO2气腹压的有效性及可行性，利于保证手术安全、降低手术并发症发生率。由于FloTrac/Vigileo系统监测中FloTrac传感器分别连接患者桡动脉或股动脉、中心静脉和Vigileo监护仪，因此使用时将患者性别、年龄、身高、体重和人口学等基线资料输入后，该监测系统能够评价患者血管顺应性指标，分析患者桡动脉产生的压力信号，通过主机计算心脏排血量、每搏量、每搏量变异度等血流动力学指标，且在连续工作中，其各项血流动力学指标每隔20 s更新一次，实现了数据的动态监测[16]。

FloTrac/Vigileo系统监测调控CO2气腹压能为评价腹腔镜手术患者血流动力学提供决策依据，及时优化术中管理，避免心血管等不良事件发生。