血清BNP水平正常的复杂心力衰竭1例报道

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作者单位 1.河北医科大学(石家庄 050000)；2.河北医科大学第三附属医院

心力衰竭是各种心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈和(或)射血能力下降的一种复杂的临床综合征，并伴随典型的症状和体征[1]。典型症状包括喘憋、运动耐量下降及踝部水肿等，典型体征包括颈静脉压力升高、肺部水泡音及周围性水肿等。然而，临床上心力衰竭病人常常缺乏典型的症状和体征，同时合并多种疾病，心力衰竭的诊断需根据B型利钠肽(BNP)、心电图及超声心动图等检查进一步明确。若同时BNP水平正常，则心力衰竭诊断更为困难。现将1例血清BNP水平正常的复杂心力衰竭病人的临床资料报道如下。

1 资 料

病人，女，76岁。主因左下肢疼痛、憋胀、麻木3月余，加重20余天由脊柱科入院。入院后查心电图提示频发室性期前收缩，且间断胸闷、气短，转入心内科。既往高血压病病史2年，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未规律服药；慢性阻塞性肺疾病病史20年；甲状腺功能减退症病史10年；否认其他系统疾病及特殊用药史。转入时查体：体温36.3 ℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压146/88 mmHg，体重指数(BMI)25.39 kg/m2，意识清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率96次/min，律不齐，可闻及频发期前收缩；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在；双下肢中度指凹性水肿。生化检查：总胆固醇6.88 mmol/L，低密度脂蛋白5.41 mmol/L，钠141.50 mmol/L，钾3.93 mmol/L，氯100.50 mmol/L，余指标正常；BNP 62 pg/mL；甲状腺功能检查：三碘甲状腺原氨酸(T3)0.84 nmol/L、甲状腺素(T4)98.35 nmol/L、血清促甲状腺激素(TSH) 13.480 μIU/mL；促甲状腺激素受体抗体(-)；抗甲状腺过氧化物酶抗体(+)76.73 IU/mL；血常规、血凝分析、尿常规、术前八项未见异常；血气分析：酸碱度(pH)7.47，二氧化碳分压(PaCO2)34.9 mmHg，氧分压(PaO2)76 mmHg，血乳酸浓度(cLac) 1.5 mmol/L；胸部CT平扫：双肺慢性炎症(见图A、图C)；肺功能指标正常；心电图：窦性心动过速，V4～V6导联ST段压低；24 h动态心电图：频发室性期前收缩11 399次/24 h；心脏彩超示：心脏左房前后径41 mm，左室舒张末内径48 mm，左室射血分数(EF)59%，主动脉瓣钙化伴少量反流，心律不齐，甲状腺弥漫性病变，双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块，双侧椎动脉、脑血流图未见异常。

予胺碘酮抗心律失常，瑞舒伐他汀调脂固斑，硝酸酯类扩张冠状动脉，辅以降压、益气活血、补充甲状腺素等治疗。胺碘酮治疗10 d，复查24 h动态心电图示频发室性期前收缩13 410次，效果不佳遂更换利多卡因抗心律失常治疗。转入后第14日，病人出现食欲不振、恶心症状，急查血生化：钠116.80 mmol/L，钾3.43 mmol/L，BNP 20 pg/mL。予静脉补钠补钾，纠正电解质紊乱。转入后第16日，病人突发谵妄，查化验：钠113.00 mmol/L，钾2.70 mmol/L，BNP 149 ng/mL，测中心静脉压19.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血气分析：pH 7.50、PaCO235.1 mmHg，PaO256 mmHg。面罩吸氧，继续纠正低钠低钾，并完善化验检查明确顽固性低钠原因，甲状腺功能检查：T30.36 nmol/L，T4110.42 nmol/L，TSH 5.66 μIU/mL；红细胞沉降率50 mm/h；尿常规：尿比重1.015；24 h尿钠测定、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血皮质醇、肿瘤六项均正常；胸部CT平扫：双侧肺纹理增多，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏横径较大，双侧胸膜肥厚(见图B、图D)；心脏彩超：心脏主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶瓣环钙化，三尖瓣少量反流，左室功能减低(EF 44%)，心律不齐，双侧肾上腺区未见明显异常；24 h动态心电图：频发室性期前收缩5 713次。

图A、图C：11月4日胸部CT示双肺慢性炎症； 图B、图D：11月26日胸部CT示两侧肺纹理增多，心脏横径较大。

连续复查电解质，低钠血症仍不能纠正，予血液滤过、托伐普坦及利尿治疗。转入后第23日，测中心静脉压13 cmH2O，复查钠135.00 mmol/L，钾4.60 mmol/L，BNP 73 pg/mL。后经利尿、补钠等治疗，病情逐步平稳后出院。出院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ级，频发性室性期前收缩；②甲状腺功能减退症；③高血压病3级很高危；④慢性阻塞性肺疾病；⑤低钠低钾血症，代谢性脑病；⑥腰椎管狭窄症。

2 讨 论

2.1 诊断思路 此病例的特殊性在于病人主要表现为双下肢水肿，缺乏其他典型心力衰竭症状，且化验检查以低钠血症为首发及突出表现，血清BNP、心脏收缩功能正常，同时合并肺部及甲状腺疾病，对诊断造成干扰。需重点讨论低钠血症的原因及心力衰竭的诊断。

针对低钠血症，首先区分真性低钠血症及假性低钠血症。真性低钠血症原因主要是摄入不足或排出增多，该病人饮食正常，前期未应用利尿剂，24 h尿钠正常，且经补钠治疗血钠不升反降，不符合真性低钠血症表现。假性低钠血症主要为稀释性低钠血症，原因较多，该病人主要考虑心源性、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全、恶性肿瘤(肺燕麦细胞癌相关低钠血症最常见)、肾脏疾病、药物相关、医源性等因素。根据病史、化验检查及诊治过程，综合分析为心源性水肿导致稀释性低钠血症。对于心力衰竭进行性恶化者，钠、水潴留加重，水潴留多于钠潴留，形成高容量性低钠血症，病人尿少而比重低[2]。故该病人经单纯补钠纠正低钠血症效果不佳，应用利尿联合补钠治疗，低钠血症得以纠正。

针对心力衰竭的诊断，2016年欧洲急慢性心力衰竭指南指出，心力衰竭症状及体征经常不典型，尤其在肥胖、老年及合并慢性肺部疾病的病人，症状及体征的鉴别更为困难。其中因液体潴留导致的症状及体征在应用利尿剂后可快速缓解[1]。该病人存在双下肢水肿及间断胸闷、气短症状，根据心电图提示心肌缺血，中心静脉压明显升高，胸部CT提示明显肺淤血、双侧胸腔积液，确立心力衰竭的诊断。同时经利尿治疗，病人病情好转，低钠血症纠正，进一步支持心力衰竭诊断。根据指南更新的心力衰竭分类，增加射血分数中间范围的心力衰竭(HFmrEF)，具体标准为：①存在心力衰竭症状，合并或不合并心力衰竭体征；②左室射血分数40%～49%；③BNP>35 pg/mL和/或N末端原脑利钠肽(NT -proBNP)>125 pg/mL，同时至少存在相关的结构性心脏病(左房增大和/或左室肥厚)及舒张功能不全两者之一[1]。该病人有双下肢水肿症状，心脏射血分数44%，BNP>35 pg/mL，左房增大，符合HFmrEF分类标准。

2.2 生物标志物 该病人心力衰竭诊断明确，但反复查血清BNP均无明显升高，这对诊治过程造成了干扰。根据欧洲心力衰竭指南，对于有心力衰竭症状的病人，诊断心力衰竭需满足BNP≥100 pg/mL或NT -proBNP≥300 pg/mL[1]。但对于射血分数≥40%且BNP<100 pg/mL的心力衰竭病人却未达到诊断标准。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会心力衰竭指南指出：对于不清楚是否为心力衰竭导致的呼吸困难，可以检测BNP或NT -proBNP，但最终诊断需要在所获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐述，而不应该视其为一项独立检测。同时指南指出：BNP或NT -proBNP、可溶性ST2(sST2)、半乳糖凝集素 -3(Gal -3)等生物标志物对心力衰竭住院及死亡风险有较高的预测价值[3]。

ST2是白介素 -1(IL -1)受体家族成员之一，有跨膜性(ST2L)和可溶性(sST2)两种。ST2L通过与白介素 -33(IL -33)结合发挥抗心肌细胞肥大、抗纤维化、抗凋亡及改善心脏功能作用。sST2可竞争性地与IL -33结合阻滞IL -33/ST2L系统，消除上述心脏保护作用[4]。sST2作为一种与心脏重构及纤维化相关的新型生物标志物，其价值在于识别心室重构、血流动力学失代偿及心源性猝死风险较高的心力衰竭病人，同时可辅助心力衰竭的诊断，提高诊断的准确性，并协助评估心力衰竭病人的预后[5]。2016年，Parikh等[6]分析3 915例无心力衰竭病史的老年人血清sST2水平与心力衰竭发生率及心血管死亡率的相关性，结果显示：在老年群体sST2对心力衰竭及心血管死亡事件有良好预测价值，以35 ng/mL为血清sST2正常上限，血清sST2水平升高组心力衰竭发生风险较血清sST2水平正常组增加20%，同时心血管死亡率也有所增加。

Gal -3是可溶性β -半乳糖苷凝集素家族中的一员，组织分布广泛，通过介导成纤维细胞活化和巨噬细胞浸润的途径，参与炎症反应、修复的纤维化、恶性肿瘤等病理生理过程，并在心脏重构和心力衰竭的病理生理发展中起着重要作用。Gal -3主要存在于巨噬细胞内，心肌细胞炎症及纤维化过程激活心脏内巨噬细胞导致其大量合成并释放，在心力衰竭病人中血清Gal -3水平升高。近年来，针对Gal -3辅助心力衰竭诊断及预后评估相关价值的研究不断进行。2014年Yin等[7]对Gal -3在心力衰竭诊断价值方面进行研究，结果显示：Gal -3诊断心力衰竭灵敏度显著高于BNP，但特异度较低，两者联合可提高诊断的精准性。2016年Mueller等[8]研究251例急性呼吸困难病人，评估Gal -3对急性心力衰竭诊断及预后评估的价值，结果显示：在急性心力衰竭诊断方面Gal -3精准性低于BNP，在预后评估方面Gal -3可作为急性心力衰竭1年全因死亡率的独立预测因素，预测价值与BNP相当。

本研究所讨论心力衰竭病例症状及体征均不典型且干扰因素较多，诊治过程曲折，总结出以下两点体会。第一，强调临床背景在心力衰竭诊断过程中的重要性，整体分析、综合判断，辅助检查结果参考需建立在详尽的临床资料基础上。第二，生物标志物可作为心力衰竭诊断的重要辅助检查，目前新型生物标志物逐步应用于临床，各项标志物均有各自的优势及不足，多种标志物联合评估有利于提高准确性。同时新型生物标志物的具体临床价值评估仍需进行更大规模的研究。