感染性心内膜炎合并脑出血临床特点分析

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感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是心脏内膜面的微生物感染形成赘生物所致，其中枢神经系统并发症为12%～40%[1]，其中以从心内膜赘生物上脱落的栓子引起的脑梗死最为多见，约占中枢神经系统并发症的50%[2]，而颅内出血较少见，仅占5%[3]，但其致死性较高，因而是感染性心内膜炎的一种重要并发症。本研究收集了3例感染性心内膜炎合并脑出血的病例，总结其临床特点，并结合文献进行分析，以更进一步加深对感染性心内膜炎合并颅内出血的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料来源 回顾性收集在中国医科大学附属第一医院住院的3例感染性心内膜炎合并脑出血病人的病例资料。并通过检索PubMed数据库及CNKI数据库，除外感染性心内膜炎术后的脑出血病例，英文文献报道感染性心内膜炎合并脑出血的病例共8例[4 -10]，中文文献报道感染性心内膜炎合并脑出血的病例共10例[11 -20]，共计21例。

1.2 临床资料 病例[1]，女，54 岁。因“发热2周，左侧肢体麻木无力1 d”入院。查体：体温38.5 ℃，血压102/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率88次/min，心律齐，二尖瓣听诊区闻及3/6级舒张期隆隆样杂音。意识清楚，言语流利。左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏。左侧肢体肌力Ⅲ级，Babinski征(L+，R-)，左侧偏身痛觉减退。血细胞分析提示：白细胞计数(WBC)10.47×109/L，中性粒细胞(N)比例88.2%，红细胞计数(RBC)3.14×1012/L，血红蛋白(HBG)88 g/L，红细胞沉降率(ESR)88 mm/h。静脉血培养出草绿色链球菌。心脏彩超提示：二尖瓣增厚，前叶左房面见11 mm×6 mm 赘生物等回声，蒂较长。彩色多普勒显像(CDFI)见重度反流图。头颅CT示：右侧颞叶出血见(见图1)。诊断：感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全，颞叶出血。

图1 头颅CT平扫示右侧颞叶出血

病例[2]，男，66岁。因“间歇性跛行1个月，突发左下肢疼痛10 d，发热8 d”入我院血管外科。入院查体：体温38.6 ℃，血压112/64 mmHg，心率71次/min，律齐，心尖搏动最强处闻及4/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢无水肿，双侧股动脉搏动良好，双侧足背动脉搏动良好。血细胞分析提示：WBC 5.47×109/ L ，N 78.6%，RBC 3.48×1012/L ，HBG 101 g/L，ESR 64 mm/h。下肢动脉CT血管造影(CTA)提示：左侧腘动脉阻塞，小腿段可见胫后动脉显影。血培养：金黄色葡萄球菌。心脏彩超提示：二尖瓣瓣尖及部分瓣体增厚，联合部粘连，开放受限，后叶活动幅度明显减低，开放幅度11.0 mm，瓣口开放面积1.8 cm2。瓣叶表面回声粗糙，可见多个附加等回声，前叶瓣尖略脱向左房侧，二尖瓣前叶该附加回声附着处外侧可见回声中断，探及反流信号。主动脉瓣为三叶，瓣叶增厚，右、无冠瓣瓣尖分别可见小的附加等回声。入院第3天，病人突然出现言语不清，神经系统专科查体：意识清楚，言语略含糊。左侧鼻唇沟略浅，左下肢轻偏瘫，Babinski征(L-，R-)。头颅CT示：左侧顶叶出血(见图2)。头颅MRI示：左侧额顶交界区皮层及皮层下见斑片状及小条状长T2短T1信号，灶周条带状水肿信号影(见图3)。诊断：风湿性心脏病，感染性心内膜炎，左下肢动脉栓塞，左侧顶叶出血。

图2 头颅CT平扫

图3 头颅MRI平扫

病例[3]，男，48岁。因“双手关节肿痛伴发热3个月”入我院风湿免疫科。入院查体：体温38.8 ℃，血压117/76 mmHg，心率116次/min，律齐，可闻及病理性杂音。双手拇指指间关节及双足关节肿胀，压痛阳性，双手握拳不困难。血细胞分析提示：WBC 11.27×109/L，N 91.6%，RBC 3.62×1012/L，HBG 84 g/L，ESR 92 mm/h。心脏彩超示：二尖瓣及左房壁多发附加回声(考虑赘生物形成)，二尖瓣反流(中 -重度)，主动脉瓣轻度病变，静息状态下左室整体收缩功能正常。血培养：金黄色葡萄球菌。入院给予抗感染治疗。1 d后，病人如厕后突然出现头痛，查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，眼球各方向运动自如。双侧额纹及鼻唇沟对称，四肢肌力V级。Babinski征(L-，R-)。头颅CT示：左侧枕叶出血(见图4)。头颅MRI示：左侧顶枕叶交界区可见不规则片状短T1长T2信号，病灶周围可见片状水肿带(见图5)。诊断：感染性心内膜炎，枕叶出血。

图4 头颅CT平扫

图5 头颅MRI平扫

2 结 果

21例感染性心内膜炎合并脑出血的病例中，最多见的神经系统主诉为头痛，占47.4%(9/19)，其次为肢体无力和意识障碍，均占36.8%(7/19)，其他的临床症状有言语不清2例(10.5%)，抽搐1例(5.3%)以及视力改变2例(10.5%)；出血类型以单发实质出血最多见共9例，其次为多发实质出血8例，蛛网膜下腔出血3例，出血性梗死1例；出血部位以脑叶出血多见，仅有1例为单纯的丘脑出血，有1例累及脑叶的同时小脑受累；血培养结果以金黄色葡萄球菌多见，占52.9%(9/17)，其次为草绿色链球菌29.4%(5/17)，无乳链球菌、乳酸乳球菌及诺卡氏菌各1例，另外4例血培养结果未提及；心脏赘生物最常见的部位为二尖瓣，占95%(19/20)，同时合并三尖瓣受累者占15%(3/20)，10%(2/20)在累及二尖瓣的同时左房也可见赘生物，5%(1/20)仅有主动脉瓣受累，1例受累部位未提及。详见表1。

表1 21例感染性心内膜炎合并脑出血病人的临床资料

(续表)

病例神经系统症状出血类型出血部位血培养结果心脏累及部位8[8]头痛单发实质血肿丘脑,破入脑室诺卡氏菌二尖瓣9[9]-多发实质血肿-金黄色葡萄球菌二尖瓣10[10]意识障碍蛛网膜下腔出血-金黄色葡萄球菌二尖瓣、三尖瓣11[11]头痛,意识障碍多发实质血肿右基底核区、右侧顶叶及左侧顶枕叶金黄色葡萄球菌二尖瓣12[11]头痛蛛网膜下腔出血-草绿色链球菌-13[12]左侧肢体无力麻木,头痛出血性梗死左侧额叶,继发脑室出血草绿色链球菌二尖瓣、左房壁14[13]意识障碍单发实质血肿右侧枕叶金黄色葡萄球菌二尖瓣15[14]-蛛网膜下腔出血--二尖瓣16[15]反应迟钝,言语不清,右侧肢体无力多发实质血肿左侧顶叶及基底节区、双侧枕叶草绿色链球菌二尖瓣17[16]头痛,右侧同向性偏盲单发实质血肿左侧枕顶叶交界区-二尖瓣18[17]头痛,右侧肢体无力多发实质血肿右侧顶枕叶、左侧颞枕叶金黄色葡萄球菌二尖瓣19[18]头痛,意识障碍多发实质血肿左侧额叶、右侧小脑金黄色葡萄球菌二尖瓣、三尖瓣20[19]抽搐单发实质血肿左侧顶叶-二尖瓣21[20]意识障碍多发实质血肿右侧顶、枕叶出血灶,双侧小脑金黄色葡萄球菌二尖瓣 注:1～3为我院收治的病例,4～21为文献报道病例。

3 讨 论

感染性心内膜炎为心脏内膜面的微生物感染，赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜[21]。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎[22]。感染性心内膜炎的中枢神经系统常见并发症有脑栓塞、脑膜炎、脑出血、脑脓肿以及癫痫[23]；其合并脑出血的可能机制为心内膜面的赘生物脱落至颅内动脉，致动脉管壁坏死破裂出血；发生细菌性动脉瘤破裂出血；发生动脉栓塞的病灶出血转化[24]。

关于感染性心内膜炎合并脑出血，目前国内外文献仍以病例报道为主。本研究共检索到近年来国内外英文文献报道感染性心内膜炎合并脑出血的病例共8例，中文文献报道感染性心内膜炎合并脑出血的病例共10例。

本研究发现，感染性心内膜炎合并脑出血的所有病例以二尖瓣受累最为多见，一项多国家多中心的研究[25]报道了5 591例感染性心内膜炎合并脑卒中的病人，结果显示，所有卒中病人心内膜炎均累及左心，单因素分析显示，卒中病人中左侧心内膜炎的比例显著高于不伴卒中的病人，左侧心内膜炎对于卒中的OR值为3.6，提示左侧心内膜炎病人更易发生卒中，并且以颈内动脉系统为多见，这与本研究结果也一致。

本研究21例感染性心内膜炎合并脑出血的病人中，出血部位主要为脑叶，出血类型主要为单发和多发实质出血，蛛网膜下腔出血较少见，因而相应的临床症状以偏瘫、头痛和意识障碍多见。而Okazaki等[26]报道了47例感染性心内膜炎合并急性脑卒中的病人，其中仅19例有临床症状，提示感染性心内膜炎病人存在相当一部分无症状性卒中病人，同时发现感染性心内膜炎合并脑出血病人出血灶于脑叶多见，这与本研究结果一致。

本研究21例感染性心内膜炎合并脑出血的病人中，致病菌以金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌为多数，这和Walls等[27]的研究一致，他们指出金黄色葡萄球菌菌血症的病人更易出现脑卒中的并发症，尤其在入院48 h后更可能出现脑出血。

2011年，Okazaki等[28]研究指出，颅内微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是感染性心内膜炎合并脑出血的一个强有力的预测因子。CMBs可能与感染性心内膜炎病人血管脆性相关[28]。感染性心内膜炎合并脑出血的治疗原则和感染性心内膜炎一样，仍要求早期、足量、足疗程的抗生素，而手术时机的选择。Miura等[29]则指出，无症状的原发性脑出血病人应尽早手术；有症状的原发性脑出血病人中，手术必须推迟至少4周；感染性动脉瘤破裂的病人，术前进行神经外科或血管内手术，心脏手术至少应推迟2周～3周。