活血化瘀中药组方对血瘀型颈动脉粥样硬化病人血脂和血清sICAM -1、sVCAM -1表达的影响

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不少临床实践和实验研究都已经证明活血化瘀中药对缺血性心脑血管病具有良好的疗效，但对其机制研究甚少。本研究以“血瘀”型颈动脉粥样硬化的老年病人为研究对象，采用前后对照研究的方法观察活血化瘀中药组方对动脉粥样硬化病人体内血脂谱和有关细胞间黏附分子的影响，以从分子层面探讨活血化瘀中药对动脉粥样硬化的治疗作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年在浙江中医药大学附属第二医院中西医结合心脑血管专科诊断为“血瘀”型颈动脉粥样硬化的老年病人100例，年龄>60岁，其中男 60例，平均年龄81.2岁；女 40例，平均年龄 79.9岁。

1.2 纳入标准 ①年龄60岁～85岁的老年病人；②超声证实存在颈动脉粥样硬化的病人，无论是否确诊为缺血性心脑血管疾病；③中医辨证为血瘀证型；④自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①确诊存在心脑血管疾病且病情不稳定或具有一项以上严重的临床症状者；②存在其他系统重大疾病者；③生活不能自理、活动受限、沟通能力欠缺不能配合者；④对本研究所用的药物过敏者及发生其他严重不良反应者；⑤精神疾病病人或既往有精神疾病病史的病人；⑥正参加其他临床研究的病人。

1.4 病例脱落标准 ①依从性差和(或)资料不全，预期可能影响疗效评定和安全性判断者；②发生严重不良反应或并发症导致继续接受研究有困难者；③研究期内接受了规定范围以外的治疗，预期可能影响到最终疗效判断者；④失访者；⑤研究过程中病人自行退出者以及研究人员让其退出者。

1.5 临床诊断标准

1.5.1 颈动脉粥样硬化的诊断及评价标准 采用SIEMENS ACUSON Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5 MHz～12 MHz，由专人操作。病人取去枕仰卧位，分别横向及纵向探查颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉及颈外动脉。斑块定义为局限性回声结构突入管腔，厚度≥1.2 mm。斑块质地与周围组织相比呈低回声且表面粗糙不平者为软斑块，呈强回声且表面光滑者为硬斑块，两种回声同时存在者为混合斑块。硬斑块为稳定斑块，软斑块和混合斑块为不稳定斑块。凡发现一处以上斑块无论软硬均判为存在颈动脉粥样硬化。

1.5.2 血瘀证型诊断标准 少气懒言，四肢倦怠，神疲乏力，面色萎黄或晦暗黧黑，肌肤甲错，形体消瘦或肥胖浮肿，腹胀纳少，动则汗出，大便溏薄，常有头痛或胸背痛，痛有定处，舌淡或紫暗，舌下脉络曲张，苔白，脉多弱而涩或有结代。

1.6 方法 对符合纳入及排除标准的30例病人，予以活血化瘀中药组方治疗3个月。治疗前后由专人测定血脂和血清可溶性细胞间黏附分子 -1(sICAM -1)、可溶性血管细胞黏附分子 -1(sVCAM -1)的表达水平，并作统计学分析。根据入组病例血瘀的中医辨证，以“活血化瘀”为治法自拟中药组方：炒黄芪15 g，炒川芎12 g，炒党参12 g，炒白术9 g，茯苓9 g，炒丹参12 g，酒当归15 g，烫水蛭3 g，赤芍12 g，三菱9 g，土茯苓15 g，炙甘草9 g。每日1剂，分早晚两次服用。疗程与观察周期为3个月。

1.7 观察指标

1.7.1 外周血血脂 由我院生化室BECKMANCOOULTERAU680全自动生化分析仪检测外周血血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL -C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C)、载脂蛋白A -1(ApoA -1)、载脂蛋白B(ApoB)]。

1.7.2 外周血sICAM -1和sVCAM -1 采用酶联免疫吸附法(ELISA)，按试剂盒操作说明进行检测。ELISA试剂盒由武汉默沙克生物科技有限公司提供。试验步骤：按1∶100比例稀释标本，于已包被抗体的酶标板中加入样品，设置对照及稀释标准品，每孔50 μL。除空白对照孔外，每孔加入稀释好的生物素化抗体，室温孵育2 h用洗涤液将反应板充分洗涤4次～6次，印干；洗板3次后加入显色剂，置37 ℃避光暗处反应30 min；每孔加50 μL终止液，混匀后立即在492 nm处测量吸光值(OD492 nm)。最后根据标准曲线求值。

1.8 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。经检验统计资料符合正态分布，采用两独立样本t检验。

2 结 果

2.1 治疗前后外周血血脂谱比较 治疗前后TG、TC和LDL -C水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 治疗前后外周血血脂水平比较(±s) mmol/L

2.2 治疗前后sICAM -1、sVCAM -1表达水平 治疗前后sICAM -1、sVCAM -1表达水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 治疗前后sICAM -1、 sVCAM -1表达水平比较 (±s) ng/mL

3 讨 论

中医药在治疗缺血性心脑血管病等动脉粥样硬化性疾病方面具有良好的疗效。动脉粥样硬化性疾病属中医“眩晕”“脉痹”“胸痹”等范畴，中医传统以“活血化瘀”为主要治法，疗效较为确切，但其现代医学机制远未阐明。在药理方面，关于中药的抗动脉粥样硬化作用已有不少报道。早在20世纪90年代，张克锦等[1]就发现土茯苓提取物能在不影响血清胆固醇浓度的情况下，显著降低实验性鹌鹑动脉粥样硬化性斑块的发生率。杨媛媛等[2]报道赤芍有较强的抗动脉粥样硬化作用。王勇等[3]则发现萆薢水提醇沉后的粗提物能显著减少实验性鹌鹑主动脉粥样硬化斑块的发生率，且该作用与血清胆固醇浓度无关。张虹等[4]报道丹皮提取物丹皮酚可显著抑制动脉粥样硬化的发生发展。文川等[5]发现桃仁能干预载脂蛋白E(ApoE)基因缺陷小鼠成熟斑块的进展，具有一定的稳定斑块作用，其机制可能与调节脂质代谢和抑制炎症反应有关。陆林等[6]则报道水蛭素样肽可防治家兔颈动脉粥样硬化成形术后再狭窄，且不增加出血风险。游洋等[7 -8]发现黄芪水提取物可抑制小鼠血管细胞黏附分子 -1(VCAM -1)的表达，并通过降低ApoE -/ -小鼠血清氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)水平，抑制巨噬细胞的浸润、迁移及分泌基质金属蛋白酶 -9(MMP -9)，从而降低单核细胞的黏附能力，减轻血管内皮细胞损伤，最终抑制动脉粥样硬化。因此，中药对动脉粥样硬化的治疗是确切的，其作用机制尚有待进一步阐明。

动脉粥样硬化的形成机制相当复杂，除了血脂谱特别是LDL -C之外，目前比较明确的是免疫球蛋白超家族成员细胞间黏附分子 -1(ICAM -1)、VCAM -1在动脉粥样硬化形成过程中起着非常重要的作用。当各种原因导致血管内皮受损后，ICAM -1表达会快速增加并介导炎症细胞沿血管内皮细胞黏附，逐步渗透到内皮细胞下，释放各种细胞活性物质，引起血管平滑肌细胞增殖，泡沫细胞形成，最终导致动脉粥样硬化。ICAM -1在动脉粥样硬化脂纹和纤维斑块中大量表达是动脉粥样硬化早期的分子病理特征，其表达量与病变严重程度呈正相关[9]，ICAM -1不仅有助于斑块的形成，而且同斑块的稳定性有关[10]。抑制ICAM -1的表达可以减轻或延缓动脉粥样硬化的发生和发展[11]。另一个细胞间黏附分子VCAM -1也有类似的作用，在动脉粥样硬化早期，VCAM -1可促进血管内皮损伤，在进展期则可促进已迁入病灶的单核细胞滚动，并增加细胞与细胞间的相互作用，使单核细胞迁移入内皮下层，转化为巨噬细胞，摄取脂质转化为泡沫细胞，同时释放多种细胞因子，促进平滑肌细胞转化和增殖，形成纤维斑块。鉴于ICAM -1和VCAM -1在动脉粥样硬化形成中的重要作用，应用药理途径降低动脉粥样硬化相关细胞间黏附分子的表达或可抑制或减慢动脉粥样硬化的发生发展[12]，而及时检测血清中sICAM -1和sVCAM -1的表达量则有助于在分子层面了解全身动脉粥样硬化的进展及变化情况。

本研究以“血瘀”型颈动脉粥样硬化的老年病人为研究对象，观察活血化瘀中药组方对该类病人血脂谱及细胞间黏附分子的影响，以期探讨中药治疗动脉粥样硬化的部分机制路径。结果发现，中医诊断为血瘀症的动脉粥样硬化病人，经3个月的活血化瘀中药组方治疗后，除了血脂谱发生变化之外，其血清sICAM -1和sVCAM -1亦下降，差异有统计学意义。因此，认为活血化瘀中药组方能改善病人的血脂谱，尤其是降低LDL -C，从而能对动脉粥样硬化起到治疗作用；并且该组方可以降低细胞间黏附分子的表达，从而可通过此路径达到治疗动脉粥样硬化的作用。这为活血化瘀中药组方治疗动脉粥样硬化提供了一定的依据，但其具体机制仍有待进一步研究。