PBL联合CBL教学法在血液内科临床见习教学中的应用*

钱 娟，施文瑜，杨 力，林赠华，张亚平，刘 红

（南通大学附属医院血液科，江苏226001）

血液内科专业性强，疾病抽象难懂，一直是内科临床见习的难点，如何使学生在有限的时间内收获更多，是每位带教老师需要思考的问题[1]。传统的讲授式教学模式（lecture-based learning，LBL）以床旁教学授课为主，带教老师通过讲解传授知识，学生被动接受知识，不能充分调动学生的积极性，更不利于学生临床思维能力的形成。基于问题教学法（PBL）由美国神经病学教授巴罗斯创立[2]，是学生自学与导师指导相结合的小组教学法。基于病例学习法（CBL）是以案例为基础的学习法。将PBL结合CBL，以案例为基础，以问题为导向，理论联系实际，充分发挥学生的主观能动性，积极思考问题，达到学以致用的目的。本研究选取2017年3月—6月在我科见习的2013级五年制临床医学专业47例学生为研究对象，探讨PBL联合CBL教学模式在血液内科临床见习教学中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013级临床医学专业的47例学生均已完成血液病学的理论知识学习，准备进入临床见习，随机分成传统教学组和联合教学组。传统教学组24例，其中男生12例，女生12例，年龄22～25岁，平均（23±0.98）岁，见习前血液病理论知识测评分（82.12±6.37）分。联合教学组23例，其中男生10例，女生 13例，年龄 21～25岁，平均（22.91±1.47）岁，见习前血液病理论知识测评分（81.87±6.87）分。两组学生性别、年龄、见习前血液病学理论知识等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学组：采用讲授为基础（LBL）的方法。以教师教授、学生聆听为主的形式，讲授内容严格遵守教学大纲，按照常规临床实习方案进行。

1.2.2 联合教学组：采用PBL联合CBL的方法。将学生按5～6例分为一个讨论组，各组选出一名学生担任组长，主要负责组织协调和联络工作。教学过程：（1）提出问题：根据教学大纲见习授课病种的要求，如淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓等，在病房选择合适的病例，教师在学生采集病史前提出问题：①该患者最可能的诊断；②需鉴别的诊断；③急需完成的化验检查：④最适宜的治疗；⑤后续需完善的相关检查；（2）采集病史：征得患者同意后，学生对患者进行病史采集、体格检查、查阅辅助资料；（3）解决问题：学生根据病史、体格检查、辅助检查完成上述问题，若有困难，可查阅教材及相关文献；（4）总结评价：各小组成员讨论后形成最终答案，由组长汇报，汇报结束后教师总结，对学生诊疗过程中的遗漏和错误进行补充和指正。鼓励学生提出不同意见，教师进行适当的引导和点拨，必要时可保留不同想法，待患者诊断明确后再进行分析探讨。倾听学生对本次授课的评价，收集反馈意见。

1.3 观察指标

1.3.1 理论考试成绩：教学结束后2个月，对两组学生进行理论闭卷考试，满分为100分，题型包括单项选择、多项选择、填空、名词解释、简答题。考卷由血液科专家围绕大纲规定的知识点及重点统一命题，制定评分标准，统一阅卷。

1.3.2 临床操作技能：以血液科典型病例为对象，采集病史、体格检查、阅读辅助检查报告，书写住院病历，提出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，满分100分。

1.3.3 教学满意度：课程结束后向学生发放无记名调查问卷，学生完成后当场回收。问卷内容包含提高理论水平、医患沟通能力、激发学习兴趣、自学能力、查阅文献能力、师生互动等六方面内容，满分100分。≥90分为非常满意，80～90分为满意，60～79分为一般，＜60分为不满意；教学满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理 应用Excel 2011建立数据库，R version 3.5.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异性比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，组间差异性比较采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论考试成绩比较 联合教学组理论考试成绩为85.09±5.09分，优于传统教学组的78.75±6.24分，差异有统计学意义（F=14.47，P＜0.001）。

2.2 临床操作技能比较 联合教学组临床操作技能成绩为87.43±4.22分，优于传统教学组的76.58±6.55分，差异有统计学意义（F=45.18，P＜0.001）。

2.3 教学满意度比较 课程结束后共发放调查问卷47份，回收率100%，全部为有效问卷。调查结果表明，联合教学组在提高理论水平、医患沟通能力、激发学习兴趣、自学能力、查阅文献能力、师生互动方面的满意度均优于传统教学组，差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组学生教学满意度比较 例（%）

3 讨 论

随着环境的恶化及人类生活、饮食习惯的改变，血液病的发病率逐年攀升。尽管血液病学是内科学的重要部分，但由于专业性强，学生在日常生活中接触血液疾病不多，缺乏感性认识。此外，血液疾病的诊断较复杂，需要依靠细胞形态学、遗传学、免疫学、基因测序等才能完成，因此学生往往对血液病学的学习望而生畏。

针对这一普遍现象，我们改进了传统的教学方法，采用PBL联合CBL教学法。PBL强调以问题为基础进行设疑、质疑、解疑的教学思路，充分调动学习的主观能动性、师生的互动性及情景性，让学生通过分析问题、解决问题，培养自主学习、实践思维和创新能力[3-4]。CBL主要是提出典型案例，使学生进入真实的情境中，从现实、生动的病例中掌握相关知识，激发学生的学习兴趣及求知欲，提高临床思维能力[5]。PBL联合CBL，在问题中引入案例能使问题更加生动、实用，采用以学生为主体，教师为引导者的教学模式，能充分调动学生的积极性。本研究显示，PBL联合CBL教学组理论考试成绩、临床技能考核成绩均优于传统LBL教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，联合组学生在提高理论水平、医患沟通能力、激发学习兴趣、自学能力、查阅文献能力、师生互动的满意度方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

PBL联合CBL教学法在我科临床见习教学的初步尝试中取得良好效果，同时对学生和教师提出了更高的要求。要求学生课前充分准备，查阅相关文献，做到心中有数。教师以教案为基础，但不能拘泥于此。在实际的带教见习过程中，要求教师具备更强的逻辑思维和组织管理能力，结合教学目标提出具体问题、设置场景，鼓励学生积极发言，适当引导学员逻辑思考和判断，使整体的教学具有开放性、探讨性、互动性、系统性。

总之，联合教学法通过互动式和启发式教学，达到教学相长的目的，对于学生临床综合思维能力和实践能力的培养和提高起到了良好的效果，为他们未来的从医生涯奠定坚实的实践基础。