江西丰城“11·24”冷却塔施工平台坍塌事故行为原因研究*

葛 瑛

（中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 ，北京 100083）

2015年我国建筑业从业人员为5093.7万，总产值为180757.47亿元，比2005年增加了5倍。然而建筑行业事故率居高不下。建筑施工高处坠落事故所占比例最高。安全问题成为建筑行业需要应对的头等大事［1-5］。2016年11月24日江西丰城发生冷却塔施工平台坍塌坠落，造成73人死亡，2人受伤，直接经济损失10197.2万元［6］，经调查认定为特别重大安全生产责任事故。事故的惨痛教训让企业越来越重视行为安全，相关研究结果一致认为人的不安全行为是导致事故发生的主要原因［7-9］。所以要想有效预防事故，研究、发现、控制和消除人的不安全行为十分必要。国内外将行为安全作为重要研究对象的事故致因链是事故致因“2-4”模型［10］，故本文主要采用该模型对组织范围内进行不安全动作分析、不安全物态分析、习惯性原因分析、安全管理体系分析，同时提出预防建筑行业高空施工坍塌坠落事故的方法。

1 事故致因2-4模型概述

事故致因“2-4”模型是典型的现代事故致因理论，其将事故原因归结为2个层面和4个阶段。该理论认为事故的直接原因是个人的不安全动作和物的不安全状态，间接原因又称为习惯性行为原因，包括安全知识不足、安全意识不强、安全习惯不佳、安全心理和生理不佳，根本原因即组织运行行为原因为安全管理体系欠缺，根源原因为安全文化欠缺。该模型对于事故原因分析具有普遍指导作用，适用于任何事故类型。

2 事故分析

2.1 事故经过

201 6年11月24日6时，冷却塔施工混凝土班组和钢筋班组完成第52节混凝土浇筑工作和53节钢筋绑扎作业后离开作业面。5个木工班组共计70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外与施工平台连接的平桥上有2名平台操作人员和1名升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井和水池地板处有19名工人正在作业。7时33分，7号冷却塔第50节到52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24 s。事故造成高空作业人员73人全部死亡，底部工作人员2人受伤。

2.2 事故原因分析

本次事故涉及人员数量、企业众多，个人层面不安全行为较多，事故涉及施工单位及相关组织16家，组织层面的不安全行为十分复杂，故本次研究确定组织对象为河北亿能集团、魏县奉信劳务公司、丰城订立建材公司，并以此组织为基础进行分析。

2.2.1 不安全动作分析

不安全动作是直接引发当次事故或对当次事故有重要影响作用的动作。此次坍塌事故的发生是违规拆除模板直接引起的，不安全动作是事故发生的直接原因。根据事故发生前后动作展开分析，提取14个对事故有重要影响的不安全动作进行分析（见表1），其中有13个动作是违章操作，不符合相关规定要求，违规拆除第50节模板导致混凝土崩塌是导致事故的最直接原因，而工人的此次动作又是一些其他不安全行为引起的，拆模作业前的强度检测失控、合理方案得不到有效执行、中层管理人员的失职造成安全保障措施缺失、拆模作业管理失控，高层管理人员安全生产工作布置不力等行为都是导致安全管理规定缺失违章拆模的不安全动作发生，也是引发事故的重要不安全动作。同时，违章布置塔下工人施工造成事故进一步扩大。

2.2.2 不安全物态分析

不安全物态也是造成事故发生的直接原因，不安全物态大部分也由于不安全动作产生的。对本次事故发生的主要不安全物态分析情况如表2所示，共计6项。在事故发生前天气气温骤降使施工难度加大，然而混凝土配合比调整的命令未有效落实，混凝土强度形成时间未严格执行、加上混凝土质量不合格造成了混凝土强度远低于标准要求的6 MP a。当工人拆卸模板时瞬间崩塌，引发牵引桥的倒塌，造成事故进一步扩大。

2.2.3 习惯性原因分析

习惯性行为原因即为事故的间接原因，包括安全知识不足、安全意识不强、安全习惯不佳、安全心理状态不佳、安全生理状态不佳。总结分析主要不良习惯性行如表3所示。在这里认为违章行为主要是由安全知识不足、安全意识不强、安全习惯不佳引起的，故主要分析这3种类型。

2.2.4 安全管理体系原因分析

安全管理体系不健全是事故发生的根本原因，主要是因为操作程序文件的缺失或不完善。对于建筑高空坠落事故的发生是由于施工和设计企业的对拆模作业安全管理制度不完善或落实不到位引起的，每一项安全管理制度的不完善均能通过影响习惯性行为而产生一种或多种不安全动作，进而引发事故。对该事故安全管理体系原因的分析如表4所示。

表1 不安全动作分析

3 预防措施

3.1 不安全动作控制措施

1）加强安全培训，增加安全知识 安全培训的目的是增加企业员工（一线、中层、高层）的安全知识，其中事故案例法是最有效的方法，事故的发生一般具有共性原因，通过几起或几十起类似事故的不安全动作总结分析，建立事故案例库，分析事故发生的共性原因，增强员工安全意识和良好安全习惯。可通过课件展示法、三维动画演示法［11］，使员工牢记事故原因和教训，从而主动控制自己的行为。安全培训的对象不仅是一线工人，也包括企业中高层领导、技术人员、管理人员。

2）规范作业流程，培养安全习惯 作业流程标准化是有效预防事故的重要手段，作业人员严格按照流程施工，有利于养成良好的安全习惯以有效预防事故发生。高空施工现场必须根据国家及企业安全生产标准规范建立详细的施工流程，并进行详细交底，有利于培养员工自觉的安全行为。

3）设置现场警示，建立保护系统 施工现场在辨别隐患后要设置醒目标识，提醒一线工人防止不安全动作的发生。同时高空施工必须有相应的保护系统，脚手架仅是施工平台，无法保证工人的生命安全，在高空作业的工人应该配备保护系统。

表2 不安全物态分析

表3 习惯性原因分析

表4 安全管理体系原因分析

4）建立违规举报系统 违规举报系统是预防此类事故的重要手段，一线工人一般听命于现场中层管理人员，而更多时候工人拥有安全知识、意识，但发现问题却没有反映问题的途径，导致即使有隐患也不得不进行施工。建立违规举报系统后，一线工人发现项目领导违规安排任务或施工现场不符合施工条件随时可向企业监管部门或外部政府监管部门举报，说明隐患问题，有权在隐患未排除前拒绝施工建设活动，可有效预防事故发生。

3.2 不安全物态控制方法

不安全物态大部分由于不安全动作引起，消除不安全动作其实已消除大部分不安全物态，但往往不安全动作消除不到位，造成不安全物态发生，这就要求现场安全管理人员进行不安全物态识别，建立台账，一天一通报，一天一警示。同时运用现有知识、资源消除不安全物态。自然环境的改变要及时进行施工方案、材料等的调整，并贯彻落实，应该遵循谁发现谁负责到底的原则，做好落实行动。

3.3 安全管理体系建设方法

从安全管理体系原因分析可看出安全指导思想不明确、安全管理组织结构不健全、安全管理程序缺失是此次主要原因，参照JGJ 59—2011《建筑施工安全检查标准》及全面质量管理体系中的PDCA循环，建立安全管理建设PDCA循环体系，随着不断完善，最终遏制事故根本原因，预防事故。

3.4 外部监管部门

此次事故对监管部门的一个教训是监管不能等、靠、慢，必须主动监督、靠前监管，在设计方案实施之前进行监督检查，在施工建设中监督检查，在完工以后也要进行质量监督检查。其次应加强质量监督，建筑材料质量事关乎项目成败，更关系着建设者的生命财产，建材质量的提高可有效减少危险源，相反建材质量不高反而成为不安全物态。安全监督管理必须与质量监管部门的密切配合，共同行动，遏制重大质量问题，减少不安全物态。项目管理监督涉及较多的政府及事业单位，需要从上到下层层施压，严格履行监督管理职责。

4 结语

1）以事故致因“2-4”模型为理论依据，对江西丰城“11·24”冷却塔施工平台坍塌事故从不安全动作原因、习惯性行为原因、不安全物态、安全管理体系4个方面进行分析，发现 “违规拆除第50节模板”等13个不安全动作，“混凝土养护时间减少”等8个习惯性行为原因，“第50节筒壁混凝土强度不足”等6个不安全物态。

2）引起该事故的直接原因是一线工人违规拆除模板，主要原因是管理人员安全知识不足、安全意识不强和安全习惯不佳。同时，材料质量不合格也是重要原因。

3）提出通过安全培训、规范作业流程、建立保护系统、建立违规举报系统控制不安全动作；通过不安全物态识别、建立台账通报制度消除不安全物态；通过建立安全管理PDCA体系完善安全管理体系；通过部门联动、层层施压、准确定位加强外部监督，最终达到预防建筑高空坠落事故发生的目的。