如何规范地面人工影响天气作业安全事故调查

郝克俊，范思睿，林 丹，田 宇，任 超

(1.四川省人工影响天气办公室，四川 成都 610071；2.高原与盆地暴雨旱涝灾害四川省重点实验室，四川 成都 610071)

1 引言

人工影响天气(以下简称人影，但专有名词除外)工作，是气象科技防灾减灾服务中重要的科技手段之一，特别是在增雨抗旱、防雹减灾、重大社会保障活动等工作中取得的显著成效，受到各级党政领导的充分肯定和社会各界的普遍赞誉。由于地面人影作业中使用的炮弹或火箭弹属于火工产品，本身就具有一定的危险性，受发射初速度、高空风向风速、空中自毁效果、降落伞是否打开以及目前我国作业装备技术和产品质量水平、作业安全措施、作业人员素质、作业操作技能和作业环境等多种因素的影响，导致人影作业安全事故[1]时有发生，造成一定的人员伤亡和财产损失。

安全事故调查既是一门科学，也是一门艺术，因为事故调查工作不仅需要掌握专业技术知识，还需要有丰富的实践经验和分析处理各种信息的综合能力。安全事故调查的目的，在于全面掌握事故发生的信息资料，找出事故产生的根本原因，准确判定事故性质和责任，客观公正地追究事故责任,为保险赔偿、政府部门安全监管甚至修改有关法规、技术标准提供科学依据。同时，还可能揭示新的或未被人注意的危险，找出安全监督管理缺陷，提出事故预防方法和整改措施建议，防止今后再次发生类似事故。急需进行研讨、制定并规范，从而提高调查水平，提升标准化和规范化管理能力。

2 依据

现代安全管理是以现代安全科学和管理理论为指导，以传统安全管理为基础，以风险管理、事故预防和控制为手段，以不断提升系统整体和全过程安全水平为目标的管理[1]。多年来，从大量典型事故的本质原因分析中，人们逐步凝练出“海因里希因果连锁理论” 、“现代事故因果连锁理论”、“能量意外转移理论” 、“瑟利模型”、“轨道交叉论”等多种具有代表性的事故致因理论和事故模型，以便更准确、更科学地分析安全事故原因[1]。

安全事故调查，主要依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国气象法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《人工影响天气管理条例》、《通用航空飞行管制条例》、《民兵武器装备管理条例》等法律法规，依据文献[2～8]等技术标准，以确定事故的性质和责任。

3 作业安全风险与防范措施

地面人影火箭、高炮和烟炉作业的安全风险隐患，主要存在于人员、设备、环境和管理等4个方面。在国内，目前地面人影作业，主要以火箭、高炮为主。从风险点、表现形式和防控措施3个方面，分析火箭、高炮作业的安全风险隐患点共29项，其中风险最高的为劳动用工合同、人员流动性、设备合格证、产品有效期、维护保养、安全射界图和高炮放列等7项。劳动用工合同，涉及作业人员合法权益保障；人员流动性，影响作业的熟练程度；作业设备合格证、产品有效期，关系到作业安全；维护保养，影响设备安全性能；环境变化，影响人影作业安全射界；高炮放列(从非作业模式转变为作业模式)，危及人员生命和财产安全。分析详情，见表1～表4。

表1 作业人员安全风险隐患分析与防控措施Tab.1 Operation person safety risk analysis and control measures

表2 作业设备安全风险隐患分析与防控措施Tab.2 Operation equipment safety risk analysis and control measures

表3 作业环境安全风险隐患分析与防控措施Tab.3 Operation environment safety risk analysis and control measures

表4 作业管理安全风险隐患分析与防控措施Tab.4 Operation management safety risk analysis and control measures

4 安全事故的性质与分类

在深入分析国内历年人影作业安全事故典型案例的基础上，按事故性质分为责任性事故与非责任性事故，按事故损失大小分为4个类型[9]。

4.1 责任性事故

责任性事故是指人影从业人员违反法律、法规、标准、制度等规定进行操作，造成人员伤亡或财物损失的行为。如可预见和避免，却因人为工作疏漏、盲目蛮干造成的事故，也应认定为责任性事故。出现责任性事故，业务管理单位和管理人员负有管理责任；作业人员负有直接责任。视事故性质、情节轻重等，按《人工影响天气管理条例》第十九、二十条，对事发生故单位、业务管理单位进行处理；分别按人事管理规定，对事故责任人分别给予下列一种或以上相应的处罚：

经分析梳理，将目前列举的17种责任性事故分为5类。其中，作业管理、装备管理、作业安全、作业实施各含4种，主观故意1种。

4.1.1 作业管理 作业组织出现下列行为之一，导致作业安全事故：①单位无作业职责或无作业能力；②作业人员未经业务安全培训合格；③管理疏漏导致作业环境不安全、设施不合格发生雷击、火灾等；④玩忽职守，安全责任制不健全、安全隐患逾期不整改。

4.1.2 装备管理 作业组织或作业人员发生下列行为之一，引发作业安全事故：①违规存储作业装备或弹药；②管理疏漏导致炮弹、火箭弹丢失或被盗；③使用过期或发生故障的炮弹、火箭弹；④使用超过期限或检修不合格的高炮、火箭。

4.1.3 作业实施 作业人员出现下列行为之一，发生作业安全事故：①作业点未经空域管理部门批准；②违规指挥导致高炮或火箭损坏，炮弹或火箭弹爆炸；③在禁射方位、时间、高度、空间和禁射区等违规作业；④无视安全警告，不按规程操作，损毁作业设备或炮弹、火箭弹爆炸。

4.1.4 作业安全 发生作业安全事故后，作业组织或作业人员出现有下列行为之一：①不积极组织抢救，造成人员伤亡扩大；②对事故隐瞒或谎报、故意拖延不报；③毁灭或伪造证据，破坏事故现场；④无正当理由，不配合甚至干扰事故调查。

4.1.5 主观故意 作业组织或作业人员因其它人为原因造成作业安全事故。

4.2 非责任性事故

非责任性事故是指非人影从业人员的责任造成的人员伤亡或财物损失的行为[16]。符合下列7种情形之一，因炮弹、火箭弹质量瑕疵或其它非人为因素，实施地面人影作业造成的财物损失、人员伤亡，认定为非责任性事故：①发射后，炮弹、火箭弹在空中的飞行轨迹不正常；②炮弹或火箭弹发射后在空中未完成自炸自毁；③炮弹或火箭弹在空中虽然自炸自毁，但是碎片或残骸过大；④火箭弹发射后，在空中降落伞未打开，箭体从高空急速坠落；⑤因炮弹质量问题，引发高炮炸膛；⑥因火箭弹质量瑕疵，导致火箭炸架；⑦其它非人为原因。

4.3 事故分类

根据生产安全事故报告和调查处理有关规定，结合人影业务工作实践，将作业安全事故分为4类。Ⅰ类：造成3人以上死亡，或者10人以上重伤，或者1 000万元以上直接经济损失的事故。Ⅱ类：造成1～3死亡，或者5～10人重伤，或者100～1 000万元直接经济损失的事故。Ⅲ类：造成1人死亡，或者3～5人重伤，或者10～100万元直接经济损失的事故。Ⅳ类：造成3人以下重伤，或者10万元以下直接经济损失的事故。

5 规范调查工作

5.1 遵循调查原则

人影作业安全事故调查，应遵循4个原则：一是属地管理，分级负责。发生事故后，应在当地政府的统一领导下，按事故类型，视调查工作需要，由安全监管部门、气象主管机构、装备生产企业、保险公司等有关专家，组成联合调查组，完成事故调查工作。二是实事求是，尊重科学。事故调查的目的在于揭示事故发生的根本原因，认定事故性质，明确事故责任，找到安全管理缺陷，提出预防事故再次发生的措施，客观公正提出事故处理建议，所以必须做到尊重科学，实事求是。三是坚持“四不放过”：事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。四是坚持公正、公开。公正就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不包庇事故责任人，也不借机打击报复事故责任人，更不冤枉无辜人员。公开就是事故调查处理结果要在一定范围内公开(涉及保密除外)。只有坚持做到公正、公开，从业人员才能引起高度重视，才能吸取经验教训，才能牢固树立安全意识，起到举一反三的作用，提高安全监督管理水平。

5.2 确定调查主体

根据安全事故类型，将参加安全事故调查的主体分为3个层次。Ⅰ类事故：由省级气象主管机构、当地政府有关部门、装备生产企业、保险公司以及中国气象局和省级安全监管部门的专家联合调查。Ⅱ、Ⅲ类事故：由省级气象主管机构、当地政府有关部门、装备生产企业、市级气象主管机构的有关专家联合调查。Ⅳ类事故：由所辖市级气象主管机构的专家进行调查。涉及跨行政区域的作业安全事故调查，由共同的上级气象主管机构，根据事故等级大小，协调有关部门组成事故调查组完成调查工作。总之，无论哪个类型的安全事故，调查主体既要明确责任，又要多方配合；既要快速处理，又要公正行事。

5.3 优化调查流程

总结过去人影作业安全事故调查方法、程序、经验，提出如图1所示的调查流程。

图1 事故调查流程Fig.1 Accident investigation process

5.4 明确调查职责

人影作业安全事故发生后，按事故类型和实际情况，由省级气象主管机构决定是否成立调查组。如果确定成立调查组，那么调查组应由3人以上组成，其成员要求从事人影业务管理或相关技术工作3 a以上，或者具备事故调查所需的相关专业知识或技能。如果已选的调查组成员，与事故发生单位或个人有直接或间接的利益关系，应该重新更换人员，以确保调查结果的客观公正。

调查组职责如下：①拟定调查方案，主要包括目的、要求、内容、时间、步骤、人员、分工等；②拟定调查所需要的仪器设备、照(摄)像与录音设备、清理工具等物品清单；③查实事故造成的人员伤亡、财物损失情况；④查明事故发生的原因和经过；⑤认定事故性质和责任；⑥出具事故调查报告；⑦提出事故处理建议；⑧提出预防事故措施、加强安全监管的建议；⑨调查所获取的纸质、电子、音像、实物等交受托单位归档。

5.5 掌握调查方法

对于如何进行安全事故调查，在总结、梳理、凝练多年实践经验的基础上，提出 “现场勘查”、“走访调查”和“技术鉴定”等实用且有效的方法。

现场勘察，一要查明事故造成的破坏情况(包括财物损失、设备和建筑物的破坏、人员伤害情况等)，二要发现或确定事故原点引发事故原因的物证，以确定事故的发生和发展过程；三要收集各种资料，为研究新的防范措施或制定、修订规章制度甚至法律法规提供科学依据。现场勘察主要包括：①对人员伤亡、作业装备、财产损失情况进行记录或拍照、摄像、绘图等；②查看炮弹或火箭弹生产厂家、批号(或生产日期)、使用数量、剩余数量；③寻找炮弹或火箭弹在事故后发生的变化，记录变化特征；④检查高炮或火箭的年检记录、作业前后的状态变化；⑤检查作业时间、发射仰角、方位角、空域申请等记录；⑥根据事故现场的位置，测定经纬度和海拔高度，精确计算弹落点与作业点之间的距离；⑦检查作业现场安防措施设置、检修和使用情况。例如：×年×月×日×作业点使用高炮开展防雹作业，导致作业人员张××，(男，26岁)死亡事故。当晚事故现场勘察时发现：炮内有实弹6发，高炮处于待击发状态；洗把杆断为两节，前半部弯曲，毛刷严重破裂，后半部未找到；在距离高炮射击方向正前方 70 m处，发现一棵椿树距地面1 m处有击痕点，经检测证实，该点属洗拔杆所击；在现场未找到炮弹弹头。通过现场勘察和走访询问，确定这是一起违规作业造成的安全事故。

走访调查，主要包括：①走访受伤人员或目击者，了解事故发生情况，收集受访人员的口述录音或文字材料，并记录其个人相关信息；②了解作业的目的、事故发生的时间、地点、经过、损失和天气状况；③调查作业装备在作业前的状态、作业中的运行、作业后的变化情况；④了解作业人员的培训、履职、健康、操作等情况；⑤了解有关安全法规、规章制度、操作规范等执行情况。⑥收集其他相关的书证和物证资料。⑦规范记录并整理调查材料，且采用调查双方不存在异议的方式，经调查对象签字确认，以备日后使用。例如：x县园艺场内设有1个作业点，作业期结束后无人看管，导致93发炮弹被盗。经走访调查，当地群众反映，案发前1月左右大门一直敞开。后来，有人在附近农田找回10发，另有83发炮弹下落不明。调查人员如果不进行广泛走访，就很难找出事故发生的根本原因。

技术鉴定，主要针对一时很难判定原因的作业装备或弹药事故，需请专业人员使用专用仪器设备进行技术鉴定：①检测作业装备，判定事故原因。例如：检测高炮的击针长度、火箭发射架的弹道尺寸。②按照技术标准，检测弹药残骸，查找事故原因。例如：炮弹碎片超过100 g、爆炸式火箭弹空中播撒后箭体未爆炸自毁。③如果需要，在保证绝对安全的前提下，开展对空发射或密闭爆炸试验。通过专家的技术鉴定，测定必要的技术参数，获得鉴定单位出具的技术鉴定报告，以保证调查的科学性、公正性和权威性。例如：×年×月×日×作业点出炮前，4名作业人员用训练弹试炮，造成炮前的作业人员吴××、涂××两人的双臂均被截肢。调查得知：训练弹与实弹结构类似，同样发射，主要区别在于弹头改为含铁粉的特殊材料；发射出炮口后近距离粉碎，对附近不造成杀伤，军队和民兵训练已用多年，此前未曾出现安全事故。经现场勘察和技术鉴定，作业人员在处理第2发训练弹时有3处违规操作：①37 mm高炮身管仰角，按规定应打到45°以上，可他们却放在10°。②当有实弹在膛时，按规定炮口前方不能有人，当时他们两人却在炮口前连接洗把杆。③当时紧急处置故障时，作业人员卸下左侧退弹筒和装填机螺丝，与处理卡弹故障无关。据分析判断，作业人员还有可能从炮口用洗把杆向后去捅膛内炮弹。如果没有技术鉴定作为支撑，就不容易准确判定事故原因。

事故调查工作复杂繁琐，既要耐心细致，又要方法得当。调查时，有可能同时运用多种方法，或者反复运用一种方法，目的在于还原事故真相。

5.6 科学分析事故

如果分析事故不当，就会进行错误处理，这不仅损害受害人权益，也不能正确处理事故责任单位和个人，还有可能诱发群体事件。因此，分析事故时,首先将与事故有关的所有资料进行分类整理，其次分析事故发生原因，最后确定事故性质和责任。

5.6.1 分类整理资料 将与事故经过、人员伤亡、财产损失，装备检测与使用，炮弹或火箭弹使用记录，弹体残骸技术鉴定报告，当时作业记录、气象资料，医疗部门的检查诊断证明，事故赔偿协议，保险公司出具的证明材料等有关的文字、图(照)片、音像、人证、物证等信息进行分类整理，装订成册，方便使用。

5.6.2 事故原因分析 首先分析人或物的受损部位和受害程度、损失大小以及产生的影响，其次分析事故发生单位的安全管理制度、安全教育培训、规章制度的制定和落实情况，然后分析作业装备使用与管理状况、作业人员的操作自述以及相关的人证或书证与物证、专家技术鉴定报告等信息，再综合考虑人员、装备、环境、管理等存在的不安全状态与不安全行为及其相互影响，客观分析事故发生的直接原因和间接原因，合理判断事故的发生、发展和结束，最终确定事故发生的根本原因。

直接原因是指直接导致伤亡事故的人的不安全行为或作业装备的不安全状态。人的不安全行为的产生与人的心理、生理或作业技术、环境等有密切关系，主要表现在：无视安全规定,忽视安全警告; 作业时站位不安全；作业时错误操作，导致作业装备不安全；使用不合格的作业装备；在作业现场,不按规定穿戴个人防护用具。作业装备的不安全状态表现在：作业装备有缺陷；安全防护设施有缺陷；个人防护用具有缺陷；作业环境有安全隐患。当然,人的不安全行为可能造成作业装备的不安全状态，而作业装备的不安全状态诱发人的不安全行为。

间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因,其主要包括作业设备、检测指标等方面存在的问题；教育培训不够，缺乏安全操作技能；缺乏现场作业经验；安全操作规程不健全；不认真实施预防措施，整改隐患不力；其他原因。

5.6.3 完善事故处理 事故发生后，既要公正合理的处理责任人，也要适当赔偿受害人、物的损失。

根据事故原因分析结论，结合责任性事故和非责任性事故的种种表现，确定事故的性质——究竟是责任性事故，还是非责任性事故，以便按照有关规定和劳动人事管理权限，正确处理事故的直接责任和管理责任。如果涉及犯罪，依法追究刑事责任。

不论是责任性事故，还是非责任性事故,只要造成损失，都要进行适当的赔偿。由于各个作业装备生产企业对赔付的时间、金额、手续等要求，可能稍微有所不同，但一般来说需要准备以下文字或图像资料：①弹体残骸、人员伤亡、财产损失情况的照片和文字材料；②紧急救护受伤人员的票据，受伤人员在县级以上医院就诊的原始发票、医药处方、检查报告、诊断证明等；③处理死亡人员的费用清单；④作业时间、地点、仰角、方位角；⑤作业空域申请、批复、回复等记录；⑥弹落点海拔高度、经纬度及其与作业点的距离(测定方法或计算依据)；⑦作业前后相关的气象资料；⑧弹药编号(或批号、编码)、箱号、出厂日期；⑨双方签字(或盖章)并按手印的赔偿协议(当地气象或政府有关部门作为第三方见证并盖章)；⑩受害方出具收到赔偿金的凭据，签字并盖有手印。

5.7 提交调查报告

调查报告是正确处理事故的基本依据，应真实全面地反映事故情况。因此，及时、准确、科学地提供事故调查报告，也是妥善处理事故的关键环节之一。

事故调查报告格式，一般由封面、标题、摘要、目录、注释和叙述部分、事故原因分析、结论和建议等部分组成。

事故调查报告基本内容如下：①前言。扼要说明事故调查概况，事故发生时间、地点和简要经过，事故造成的人员伤亡和财产损失情况。②事故单位概况。如单位名称、性质、地理位置、从业人数等。③描述事故经过。详尽说明事故发生的时间、地点、发展、结束过程，作业人员、伤亡人员、目击证人情况，与事故有关的人证或书证与物证，建筑物、作业设备和其它财产损失情况，现场处置措施和紧急救援情况，描述受害人、物的位置。④阐述事故原因。深入分析引发事故的直接原因和间接原因。准确认定事故的性质、结论和等级，明确事故的主要责任者、次要责任者和领导责任者；⑤总结事故教训。针对事故反映的作业安全、装备使用、安全设施、作业环境、人员培训、应急演练等方面存在的问题，对照有关规定和标准，深度总结事故发生单位主要负责人、主管人员、作业人员以及安全监管部门或装备生产企业和社会公众等应当吸取的教训。⑥提出措施建议。对事故责任人，提出处分或追究责任等建议；针对事故发生单位存在的问题，从作业装备、作业方案、作业实施和人员素质等方面，提出整改措施和建议，以防止再次发生类似事故。整改建议应当内容具体，要求清楚明确。事故单位应明确整改负责人员、项目内容、质量要求和完成时间。整改工作完成后，经上级业务主管部门检查验收，直至符合安全监管要求。⑦其他应当报告或需要说明的有关事项。⑧调查组成员在事故调查报告上郑重签名。

在调查工作结束后的30个工作日内，应提交安全事故调查报告。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类事故，调查报告报省级气象主管机构批复后结案；Ⅳ类事故，调查报告报市级气象主管机构批复后结案。以上各类调查报告，由省级气象主管机构综合分析后，归口报中国气象局人工影响天气主管部门。

6 结语与讨论

人影作业一般多在野外、夜间进行，作业时不仅天气条件复杂多变，而且涉及装备、弹药、环境、空域、人员等多种因素，一旦稍有疏忽，就会出现安全事故。但是，不管从任何方面来说，都应坚决杜绝人为责任性事故。即使是非责任性事故，也要通过引进新技术或进行技术创新，不断提高装备的技术水平，提高弹药的质量水平，提高作业人员的操作技能，以不断减少或避免作业安全事故。

人影作业安全事故调查目前主要存在两个问题：一是国家或行业没有统一的技术标准，行业主管部门也没有相应的管理规范，对于快速发展的人影事业来说，远远不能满足业务工作需求。二是安全事故调查涉及多门学科、多个专业、多种技术、多人配合等，对于参加调查工作的人员，不仅要求专业素质高、工作经验丰富，而且要善于处理调查工作中发生的各种情况，并对汉语写作能力和语言表达水平有一定要求。

今后，急需通过不断的实践和总结，将各地成功经验，凝练、完善并升华成行业技术标准或业务管理规范，才能进一步推进安全事故调查越来越科学、越来越规范和越来越完善，才能进一步提高人影安全科学化和规范化管理水平，为气象科技防灾减灾做出更新更大的贡献。