Triport在腹腔镜儿童阑尾炎手术中的临床应用

陈刚 肖东 毛建雄

本科自2016年1月～2017年3月采用Triport经脐单通道腔镜治疗45例儿童急性阑尾炎(包括急性化脓性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎)患儿, 均取得了良好的疗效, 与三孔及一孔法腹腔镜治疗阑尾炎相比经脐单通道腹腔镜具有更多的优势, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2017年3月在本科治疗的45例儿童急性阑尾炎患儿, 其中男32例, 女 13 例 , 年龄3.5～13 岁 , 平均年龄6.5岁；其中急性化脓性阑尾炎35例,急性坏疽性阑尾炎8例, 阑尾周围脓肿2例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 手术器材 Triport。见图1。其余器材同常规腹腔镜手术, 包括操作钳、腹腔镜、气腹机等。

图1 Triport

1. 2. 2 手术方法 术前备皮, 禁食6 h, 禁水2 h, 持续维持减压, 开塞露通便。麻醉满意后取仰卧位, 常规消毒腹部并铺无菌巾, 于脐下缘做弧形切口长约1.5cm, 逐层切开腹壁各层进入腹腔 , 放入Triport, 注入CO2, 建立8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)人工气腹。置入腹腔镜探查腹腔, 明确阑尾炎诊断, 排除梅克尔憩室、肠重复畸形等疾病。见图2。分离粘连、游离阑尾, 放入两把操作钳, 阑尾一般位于右下腹或盆腔,部分阑尾位于浆膜下或腹膜后, 顿性或锐性分离粘连, 游离出阑尾。腹腔镜下在腹腔内结扎阑尾动脉, 电凝并离断阑尾系膜, 4号丝线于阑尾根部结扎2道, 在结扎线间切断阑尾,电凝灼烧阑尾根部去除黏膜, 不行荷包包埋。经Triport取出阑尾。如阑尾相对游离, 亦可简单分离阑尾后经Triport将阑尾提出腹腔行阑尾切除。清除脓苔, 吸净腹腔脓液, 头高位,温盐水反复冲洗腹腔、肝下, 同时探查左侧膈下确定无脓液残留, 排出CO2, 拔出Triport, 2-0及4-0可吸收线逐层缝合切口, 敷料包扎。

图2 腹腔镜探查腹腔情况

2 结果

45例患儿均采用经脐单通道法完成手术, 成功率100%,均痊愈。其中2例腹膜后、4例浆膜下阑尾、2例阑尾周围脓肿均在腹腔镜下行阑尾游离、切除, 无中转开腹, 无副损伤,手术时间45～100 min, 平均手术时间55 min；12例放置腹腔引流管3～5 d, 无阑尾残端瘘、无腹腔残余感染、脓肿形成等并发症, 住院时间7～14 d, 未发生伤口感染, 术后痊愈出院 ,术后随访3个月未见肠粘连等并发症。

3 讨论

儿童经脐部单孔法腹腔镜阑尾切除术已经在临床上逐渐应用, 并且临床效果也得到验证, 而经Triport腹腔镜阑尾切除术是在三孔法以及一孔法腹腔镜阑尾切除术的基础上的改进, 由于术中切开脐部切口直视下置入Triport, 手术操作更安全, 避免了建立气腹、置入腹腔镜器械过程中损伤腹腔内血管、肠管及实质性脏器的可能, 并且适用于绝大部分的阑尾炎患儿［1-3］。本组结果表明经Triport腹腔镜儿童急性阑尾炎手术对儿童各种阑尾炎患儿疗效明确, 安全可行, 适应证与开腹及三孔法腹腔镜阑尾切除一致, 能用于各种类型的儿童阑尾炎患儿。切除的阑尾更容易经Triport从腹腔取出, 取出的阑尾不会和伤口接触, 最大程度避免伤口感染, 伤口感染率较开腹手术明显下降, 术中亦可简单分离阑尾后经Triport直接将阑尾提出腹腔行阑尾切除, 操作更简单、更便于学习、掌握手术方法, 缩短学习曲线, 通过特殊的器械Triport, 可以同时置入腔镜、两把操作钳, 与普通单孔法腹腔镜阑尾切除手术相比, 操作钳可操作空间更大, 同时与三孔法腹腔镜阑尾切除手术相比减少了腹壁2个Trocar, 伤口美观［4-6］。

手术过程中, 关键是在腹腔镜下腹腔内游离、切除阑尾,尤其是对于腹膜后、浆膜下阑尾以及阑尾周围脓肿的手术中阑尾的游离及切除, 并且要避免副损伤。通过临床积累, 作者总结以下经验。①手术切除的阑尾更容易经Triport从腹腔取出, 取出的阑尾不会和伤口接触, 最大程度避免伤口感染, 伤口感染率较开腹手术明显下降［7］, 术中亦可简单分离阑尾后经Triport直接将阑尾提出腹腔行阑尾切除, 操作更简单、更便于学习、掌握手术方法, 缩短学习曲线。②通过特殊的器械Triport, 可以同时置入腔镜、两把操作钳, 与普通单孔法腹腔镜阑尾切除手术相比, 操作钳可操作空间更大,行阑尾分离可以做到更精准的操作, 术后并发症更少。腹腔镜下行阑尾分离可以做到更加精准操作, 尤其是对于腹膜后、浆膜下的阑尾炎患儿, 开腹手术很难游离回盲部、将阑尾提出腹腔, 在腹腔镜下可以在高倍视野下精准游离阑尾, 最大程度的减轻对周围肠管及脏器的损伤, 并减少术中出血。但需要注意的是如果阑尾与回盲部周围肠管粘连紧密或位于浆膜下的阑尾, 术中游离困难, 可以考虑行阑尾逆行切除或粘膜剥脱阑尾切除［8］。③腹腔镜下行阑尾分离要注意避免副损伤。腹腔镜下游离阑尾, 尤其是在阑尾与周围肠管粘连紧密的患儿中, 避免插入式分离造成医源性肠穿孔。④阑尾根部的处理。阑尾游离后结扎阑尾根部, 行阑尾切除, 本组不行阑尾荷包缝合, 阑尾根部保留不宜过短, 一般保留0.5 cm左右, 避免术后阑尾残端漏, 阑尾根部需行电凝灼烧去除黏膜,避免术后阑尾残端炎。⑤腹腔感染的清洗。腹腔镜下可以清晰看到腹腔内感染分布, 可以最大程度的将腹腔内脓液或脓苔清洗干净, 较开腹手术有明显优势, 切除阑尾后先将阑尾经Triport取出, 患儿取头高脚低位, 温盐水冲洗腹腔, 冲洗顺序先从肝下、右下腹结肠旁沟、左上腹、左下腹再到盆腔,术中要将脓液尽量冲洗干净并吸净腹腔内液体, 尽量避免术后腹腔内残余感染［9,10］。⑥术后抗生素的应用。本组患儿术后予头孢二代或三代抗生素抗感染治疗, 未加用甲硝唑, 术后均恢复良好, 无腹腔内残余感染再手术患儿。

综上所述, 采用Triport经脐单通道腹腔镜治疗儿童急性阑尾炎疗效确切、安全可行, 适应证与三孔法腹腔镜阑尾切除手术相同, 能用于各种类型的儿童急性阑尾炎, 而且操作更微创, 无腹壁瘢痕更美观。

［收稿日期：2018-02-27］