右美托咪定复合颈丛阻滞在甲状腺手术麻醉中的应用

韦克，邓军，赵兰花，李明良 ，左朝晖，刘俊福，黄仕英

(1右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2百色市妇幼保健院)

甲状腺手术是甲状腺疾病常用的治疗方法， 其麻醉方法有颈丛神经阻滞以及全身麻醉等。颈丛神经阻滞相对于全身麻醉，具有对血流动力影响小以及术中患者能配合发“吚”音等优势[1]。术中腺体探查时，三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)可大量瞬间进入血液，产生儿茶酚胺样效应，导致出现心率加快、血压骤升等，严重者可诱发甲亢危象或心脑血管意外，增加了麻醉及手术风险[2]。由于解剖原因，颈丛神经无法完全阻滞，术中疼痛刺激下患者出现呻吟、烦躁、摇头、四肢挣扎等，其严重影响手术进程，增加手术难度以及误伤神经血管的风险。研究发现，超声引导下双侧颈丛神经阻滞能在一定程度上提高镇痛效果。强化是弥补颈丛神经不完成阻滞的辅助麻醉，丙泊酚或依托咪酯联合阿片类药物常用于传统的强化。两者的协同作用容易导致患者过度镇静、呼吸抑制以及抑制吞咽反射等，导致患者术中配合发音失败，增加了误吸风险。研究发现，右美托咪定(DEX)用于臂丛或颈丛神经阻滞下强化麻醉可提高臂丛神经的阻滞效果，缩短起效时间，且安全性较高[3,4]。本研究将小剂量DEX用于复合颈丛阻滞下甲状腺手术，观察其镇痛、镇静效果、血流动力学以及对心率变异性(HRV)的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2018年5月我院收治的择期行甲状腺手术患者100例，其中男47例、女53例，年龄18～60岁，体质量45～75 kg。甲状腺疾病为结节性甲状腺肿41例、甲状腺瘤25例。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②择期手术；③非心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞以及病窦综合征；④心电图无异常；⑤听力功能正常。排除标准：①颈丛阻滞失败者；②颈丛阻滞后出现局麻药中毒反应以及全脊麻；③颈丛阻滞后出现声音嘶哑、呼吸困难等喉返神经、膈神经阻滞；④长期使用镇痛剂、镇静剂或β受体阻滞剂；⑤甲状腺功能亢进以及甲亢危象；⑥甲亢性心脏病；⑦高血压疾病；⑧甲状腺疾病合并心、肝、肺、肾等器质性疾病。按随机数字表法分为DEX组和对照组各50例。两组性别构成、疾病构成、年龄、体质量等差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有对比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，0.5 mg阿托品术前30 min肌内注射。入手术室后，开放静脉通道。连接多参数心电监护仪和DLP6000 HRV分析仪(深圳市杰纳瑞医疗仪器有限公司)。①DEX组：30 μg DEX 1 mL复合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全数字彩色多普勒探头型超声诊断系统(型号Apogee1200，广东汕头市超声仪器研究所有限公司)引导下，行双侧C4颈丛浅支阻滞联合单侧C3、C4颈丛深支阻滞；首负荷0.5 μg/kg DEX和维持剂量0.2 μg/(kg·h)DEX持续输注至术毕。②对照组：生理盐水1 mL复合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全数字彩色多普勒探头型超声诊断系统(型号Apogee1200)引导下，行颈丛阻滞双侧C4浅颈丛联合单侧C3、C4深颈丛，生理盐水按与DEX组相同的速度持续静脉输注至术毕。两者患者视情况分次给予芬太尼或者丙泊酚等。

1.3 观察指标 ①Ramsay镇静评分、视觉模拟评分(VAS)：于麻醉前(T0)、切皮时(T1)、甲状腺分离时(T2)、缝皮时(T3)，采用Ramsay镇静评分(RSS)和视觉模拟评分(VAS)分别进行镇静、镇痛评分。②平均动脉压(MAP)及心率(HR)：于T0～T3时，无创血压和心电监护仪分别监测MAP、HR。③HRV参数：于T0～T3时，采用DPL6000心率变异分析仪分析HRV频域参数包括低频功率(LFP)、高频功率(HFP)、比率(LFP/HFP)、总功率(TP)。④颈丛阻滞起效时间(CPBT)：以颈丛阻滞结束至其支配区域皮肤痛觉消失的时间评价，测定方法为颈丛阻滞完成后，每隔1 min，随即用削尖棉签刺激颈丛支配区域皮肤，询问患者是否感觉疼痛，随消失则视颈丛阻滞起效。⑤患者术中配合评分(PICS)：术中术者探查喉返神经时，患者依医师口头指令配合发“吚”音予以评价PICS，10分制，分值越高为患者越容易配合发音。

2 结果

2.1 两组RSS、VAS比较 两组T1～T3时RSS、VAS均高于T0时(P均<0.05)。DEX组T1～T3时RSS均高于对照组，VAS均低于对照组(P均<0.05)。两组组内T1～T3时RSS、VAS比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组各时点RSS、VAS比较(分，

2.2 两组CPBT比较 对照组、DEX组CPBT分别为(2.82±0.53)、(4.45±1.33)min，DEX组CPBT短于对照组(P<0.01)。

2.3 两组PICS比较 对照组、DEX组PICS分别为(8.26±1.05)、(4.75±1.24)分，DEX组PICS高于对照组(P<0.01)。

2.4 两组各时点血流动力学和HRV指标比较 DEX组T1～T3时HR、MAP低于对照组，DEX组T1～T3时LFP、HFP、LFP/HF及TP均高于对照组(P均<0.05)。两组组内T1～T3时HR、MAP、LF、HF、LF/HF以及TP比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

甲状腺手术是治疗甲状腺疾病常用的方法。喉返神经源于迷走神经，行走于气管与食管之间沟内，多随甲状腺动脉分支间穿行喉返神经伴随甲状腺下动脉行走于腺体后方，术者探查腺体或分离腺体与血管时容易造成喉返神经损伤(RLNI)，它能导致患者出现声嘶、失音、饮水呛咳以及呼吸困难等[5]。暂时性RLNI在甲状腺术后的发生率高达5%～8%，

表2 两组各时点血流动力学、HRV指标比较

永久性RLNI术后发生率为0.3%～3%[6]。因此，术中对喉返神经功能进行监测对于减少全身麻醉术后RLNI有重要意义[6]。术中观察患者发“吚”音是一种能减少RLNI的方法。由于颈丛深支神经解剖原因，“3点”颈丛阻滞和超声引导下颈丛阻滞均不能将所有颈丛神经完全阻滞。术中腺体探查术时，往往需要阿片类药物强化，容易出现过度镇静和呼吸抑制，这将影响患者在术中配合发音。超声引导下颈丛神经阻滞能最大程度地对颈丛神经进行阻滞，提高镇痛效果和阻滞成功率，同时也能减少局麻药中毒、Horner′s综合征、声音嘶哑以及呼吸困难等[2]。DEX是一种新型的高选择性α2受体激动剂，可通过作用于中枢神经系统α2受体，产生轻度镇静和中枢性镇痛作用[3,7]。本研究结果表明，DEX组T1～T3时Ramsay镇静评分均高于对照组、VAS均低于对照组，提示DEX发挥中枢性镇痛时，同时提供自然睡眠式镇静，术中易于唤醒，有别于阿片类镇痛药强大的中枢性镇痛和镇静效应；DEX组PICS高于对照组，表明小剂量DEX强化下患者术中可保持一定程度的清醒，能及时配合进行发“吚”音声，最大程度地避免术中RLNI或RLNI麻痹(RLNP)，对于降低甲状腺手术RLNI有重要意义。

DEX的α2受体分为α2A、α2B、α2C亚型，其中α2B分布于外周血管平滑肌，α2B受体兴奋时，可使外周血管产生舒张或收缩[8]。Bisui等[9]研究发现，0.5%左旋布比卡因复合DEX应用于锁骨上臂丛神经阻滞能缩短感觉和运动阻滞起效时间，并延长感觉阻滞、运动阻滞和镇痛时间。本研究结果表明，DEX组CPBT小于对照组，表明DEX能缩短颈丛阻滞起效(痛觉消失)的时间，考虑DEX可能通过作用于分布于外周血管平滑肌的α2B受体，产生类似肾上腺素作用，使外周血管收缩，影响局部麻醉药代谢，加速颈丛神经阻滞，并延长麻醉作用时间[3,8,10]；DEX组患者术中VAS比对照组低，表明30 μg DEX复合0.375%左旋布比卡因能增加颈丛阻滞镇痛效果。研究发现，100 μg或者剂量大于1 μg/kg Dex混合局部麻醉药臂丛阻滞时，DEX可产生副交感兴奋作用，使患者出现心动过缓，小剂量则无明显副交感神经兴奋作用[11～13]。本研究发现，DEX组T1～T3时HR明显均低于对照组，DEX组HR平均值均大于60次/min，心率处于正常范围，结果表明30 μg DEX小剂量加入局麻醉药液行颈丛阻滞，患者并没有出现心动过缓。

由于甲状腺表面以及内部有丰富神经纤维分布，手术刺激导致交感神经的兴奋。术中探查或分离腺体时，腺体内大量的T3、T4瞬间进入血液，甲状腺素有儿茶酚胺样效应。两者导致心率加快、血压骤升，引发血流动力学紊乱，严重者导致出现甲亢危象或心脑血管意外。DEX通过结合脑干蓝斑上的α2受体而发挥镇痛、镇静功效，同时作用于心血管调节中枢，抑制交感神经兴奋性，迷走神经相对兴奋，心率减慢，血压下降。Byon等[14]研究发现，DEX通过阻滞α1受体或NO释放抑制血管平滑肌，可产生舒张血管作用。本研究结果显示，DEX组HR以及MAP小于对照组，变化幅度平缓，提示在不影响镇静、镇痛效果前提下，小剂量首负荷DEX可减少患者出现一过性心率过快和血压升高，维持HR水平，减少血流动力学的波动，增加患者术中的安全性，有利于降低手术风险。

禁饮禁食、紧张、焦虑、麻醉诱导、手术以及术后疼痛等围术期刺激能导致机体应激反应，其可以引起交感神经系统兴奋和副交感神经系统相对抑制。交感神经兴奋除了引起心率和血压的变化，还可以影响HRV稳定性。TP、HF、LF和LF/HF是HRV频域参数，TP是代表R-R的总体变异，HF反映的是迷走神经活动，LF代表交感神经和迷走神经的混合作用，LF/HF与交感神经和迷走神经张力的平衡状态相关。本研究结果表明，DEX组T1～T3时LF、HF、LF/HF及TP均低于对照组，表明小剂量DEX作用于α2受体，有镇静、镇痛效应以及抑制交感神经，可抑制过度应激反应，促进术后快速康复，有利于降低手术风险。

综上所述，DEX复合颈丛阻滞能提高甲状腺手术中镇痛效果，利于患者术中配合发音，降低RLNI风险，并能维持血流动力学和HRV稳定，安全性较高。